朱恒鹏：我们最近一直在讨论农民工的医疗保障问题，这就会涉及到医疗费用，大家就开始关心药价问题。于是我们就想了解一下，药价为什么这么高，整个药价的实际形成机制是什么。我们要看关于药价的政策即显规则，但是也要看药价的实际的形成机制。我就此做了一些研究，这是我首次进入与医疗有关的领域。在此之前，我都是研究企业和产业。这个题目和农民工保障相比，更倾向于用微观经济学的理论，这也是研究企业和产业的方法。整个报告做下来，零零散散大概化了30个月。现在我已经万成了初稿，今天就简要地给大家汇报一下我的基本思路。

现在大家都说药价高，我们就要找到其中的原因。从理论上看，如果一个市场是竞争性的，。在这个市场上长期维持的某个价格，大致就应该是等于供给价格。如果一个市场上竞争足够充分，就不会有超额利润。如果在竞争性的市场下 大家还觉得要药店太高的话，只能解释为它的成本高。高利润能长期维持，这往往是垄断的结果。我从两个角度来讨论这个问题。一是医方的成本到底高不高，二是医药的流通环节。

尽管近几年中国的药品流通模式比较受人关注，而且研究这个的论文也很多，但是现在这个模式还是没有太多特殊性。政府和老百姓都认为医药是特殊的商品，国家政策也体现着这个药品的特殊性。医药和烟草有点类似，也是计划经济退出最晚的市场之一。到80年代后期，医药还是政府定价，这时很多其它的商品的价格已经逐步放开了。医药行业从制造、批发到零售的资质要求也是比较高的。但是我们国家存在这么一个问题，政策上规定得很严，但实际操作却很松。尽管国家对药品的生产的资质要求严格，但是我国的药厂却有超过6000家之多。其中75％是中小药厂，年产值只有几亿。在我调查的5家药厂中，除了扬子江制药有接近百亿的年产值，2家在20亿左右，另两家则在十亿以下。所以我们可以看出，国家对药厂资质的实际管理是比较松的。批发商方面，虽然有对储存条件的特殊要求，但是我们的药品批发企业却有16000多家，比批发矿泉水的少不了多少。尽管国家政策规定上对这个行业要求比较严，但事实上这个市场比较混乱，和自由市场没有太大的差距。

传统的基本流通模式是在计划经济时代形成的。制药企业受国家控制，国家按大行政区划建立一级批发站，省市级建立二级批发站，地区县建立三级批发站。在整个80年代中后期之前、计划经济时代，几乎所有商品的流通都是按照这个模式。利用这个模式流通的医药也仍然在市场上占有相当大的比重，是普药类的药品，面世时间已经较长，疗效被公认，价格较低。比如青霉素类药品中的头孢拉定，阿莫西林基本上都是通过这样的环节下来的。这个模式中不需要医疗代表，80年代后期国家放松流通行业，药店、医院甚至可以直接去药厂进货。但是医院到药厂直接进货的，今天依然很少。直接从药厂意味着终端销售规模必须足够大，规模大的医院却不使用这个流通模式。我们来看医院使用的另一种流通模式，药品由批发商来储存和运输，但是药品不由批发商来推销，而是通过医疗公司的医药代表。这种主要是新药和特药，属高价药，必须由医药代表面对面地针对个人进行药品推荐。这里面交易中需要给医生和医院支付回扣，是面对面的交易。代理公司先要说服医院进这种药，然后要让医生给病人多开这样的药。所以前期的药品推销、合同签订以及后期收款都是代理公司完成的。批发商就是运输货物而已。新药要到药检局审批，再到发改委获得定价权。在国内，这些药层出不穷，但是实际上所谓的新药基本上都是新瓶装旧酒。比如从0.25毫克的变成0.5毫克的，从注射的改为口服的。为什么有了这些变动都可以被批为新药呢，后面我会提到，这和我国的这个行业的管制模式有关。这是两种主要的流通模式，今天仍然占据着国内药品流通模式的70％。

从90年代初期开始出现新的流通模式。药厂开始到集贸市场上卖药，大医院和批发商去集贸市场上去买。一手交钱一手交货，风险比较小。这个现象出现是由于我国90年代初期的三角债现象十分严重，药厂和批发市场收不回款，所以就创新出这么一个模式。这种流通模式的优势在于中间环节少、成本低，但是坏处却是带来了大量的假冒伪劣产品。2000年在国家经贸委放开流通管制、民营和外资进入这个领域后，仅用3年就出现了新的模式。这个模式很简单，模仿的苏宁和国美。九州通就是其中规模最大的，它在全国划定几个区域，分别建立物流配送中心，然后在各地有连锁店。苏宁、国美只负责给自己的连锁店供货，但是九州通还会给各地的其它小型批发商和医院送药。配送中心在各地区收集需求信息，反馈给总的控制中心。九州通和全国很多制药企业有稳定的供货关系，需求信息一呈上来，就可以和制药厂签合同。制药厂立刻按照要求，向它的各地物流配送中心供货。这个过程快到几百万的订单，能够在当天完成。这是前两种传统的模式无法做到的，哪怕是五、六百万的小货，也得七天、半个月。在以前的药厂、批发商、医院这三道环节中货款一直是大问题。药厂在其中的地位是很低的，先供货之后能否拿到现钱是个问题。新的模式的好处是，虽然制药厂售出药品的价格低一点，但是可以拿到现钱。九州通的优势和苏宁、国美基本一样，就是靠低的批发价、物流配送成本、管理仓储成本来达到较低的价格。由于九州通已经打出了品牌、，建立了稳定的网络，它不再走低价策略而是要稳定价格。九州通现在是通过稳定药品的高价赚取更大的利润，苏宁和国美也是这样的。当年苏宁、国美是通过压彩电厂的价格来降批发价，赚取微薄的利润。现在苏宁、国美已经开始改变策略，它们和彩电行业的关系更加融洽，帮助制造商维持其想在市场上维持的价位，当然也要赚取更大的利润。国美当年为了降价曾经和格力产生过冲突，格力坚持自己优质高价的形象不愿降价，而国美就是走低价多销的路线。最初九州通的模式和国美相似，现在它也开始走这个路子。这个模式的好处在于批发环节少、信息传递快、成本低。尽管是现款现付，但是资金流转速度是传统模式中的三倍，所以实际占用的资金并不多。但这种模式在我国受到医疗体制弊端的约束，不容易发展起来。因为现在它的终端销售只能走向药店和民营医院，公立医院则不从这里进货。它的进货方式是不要医药代表的，这样就没法拿回扣。公立医院拿不了回扣就不会从那里进货，但是如果有了医药代表，整个成本就会高很多。这四种模式中，传统的占70％，原因是公立医院占主体。公立医院控制医药销售额的80％，只要公立医院不接受后面那两种模式，这两个模式就发展不起来，但九州通的发展模式应该是大势所趋。集贸市场的流通模式由于不能有效地防止假冒伪劣，所以存在较大弊端。九州通则不然，它会有严格的经营资质，要是卖假药对自己的信誉也是毁灭性的打击。集贸市场不担心这个，它本身就没有一个主体。

下面看一下我国的药品价格是怎么确定的。我只谈药品价格，不谈政府对药品生产资质即类似于美国FDA（联邦药品管理局）的管制模式。FDA管的药品质量，我们这里谈的是政府如何管理药价。药品定价政策也是几经周折。80年代后期前是政府定价，90年代中期曾短暂放开过一段时间，药价涨得很快，所以政府又把药价重新纳入发改委的管理之内。和过去不一样的是，现在不再明确规定某个价格，而是确定最高零售价。我们政府有药品定价目录，里面大概有2400多种药，按品种算只占总类型的20％，按销售额算则占总规模的80％。这些药品政府都定出最高零售价，定价原则就是顺价加价法。先搜集企业的平均生产成本的信息，根据平均生产成本加一个10％到20％合理的利润。药的生产成本5块，卖给患者6块，一般老百姓听起来，这个定价法是可取的。但问题是它核不准企业的生产成本。核算成本的方法很简单，让药厂报同时主管部门下去调研。药厂肯定不会低报，普遍是会报真实成本的五到几十倍。比如一种药的生产成本几分钱却被报成几块钱。就算主管部门会卡，但是上有政策下有对策。这么6000多家企业，发改委肯定无法得到准确的信息，于是就按主管部门报上的价格加价，这样就导致市场的流通价普遍低于政府的定价。政府定出的价格没有多大意义。国务院研究室曾经提出一个建议，药参考市场价格制定政府价格。我觉得这个建议很荒唐，既然有市场价格，何必要参考市场价格制定政府价格。这是一些政府界定价格的方法，包括进口药也都是这种定价方式。

我上面说的医保目录内的，处方药一般都在这个目录内。医保目录外的，企业自己定价，但是要报物价部门。关于单独定价，2000年国家发改委出台了一个政策，明确规定比较好的药可以向发改委申报，就可以不和其它药在同一个价格档次上。我们国内一种要都是多家企业生产，很少有一种要只有一家药厂生产的。这个和国际上大药厂不一样，它们都是垄断某些药品的生产的。我们国家一种药品，少则七八十家生产，最作的一种药品有八百多家生产。国家发改委界定的价格对某种类型的产品是统一的，比如对头孢拉定规定最高不能超过多少钱。但是如果你能证明自己生产的头孢拉定比别家的好，发改委也认同了，那这家厂商就可以单独定价，价格要明显高于普通药价，规定的是不低于普通药价的60％。政府觉得是优质优价，新药和特药享受单独定价。我们国家的新药分为五类，前两类和美国确定的新药标准基本一样，后三类其实都是仿制药也就是改变剂量和给药方式都可以算。国内的药厂生产出的新药基本上都是后三类，前两类药它们开发不起，那是动辄上亿美元的开发费用。单独定价中的关于新药的漏洞就给药厂很多空子。为了给回扣，药厂需要把价格定得很高。老百姓可以看到，政府每降一次价，就是把一些低价药挤出市场。某个药的价格过低无法给出回扣的时候，医院就不再愿意进这个药，医院不卖那这个药就死了。四川一个药厂老总说过，为了让老百姓少花钱看病，千万别再给药降价。只要一降价，低价药就被挤出去。为了高价，就必须把老药扮成新药，朴实的药厂就是改变剂型或者改变给药方式。一般和大学的教职医院合作，几百万就能拿下来。这是研发新药，然后就是申报新药。按照政策规定，申报也就是需要几万块钱，但是我走访了几家药厂。都说没有几百万申报是拿不下来的。如果申报了新药，就要去发改委获得单独定价权，这又要花费几百万美金。获得单独定价权后，药价就可以定得很高了，这个政策漏洞很大。

另外，国家规定从2003年开始，医院进药要进行集中招标采购。当时的文件说得很清楚，药品批发要在阳光下操作，一方面为了减少腐败，另一方面为了抑止药价上升。当时规定，中标价加上一定的医院加价，就是零售价。比如中标价是10块，国家规定的加价15％，那么医院的该药售价就不能超过15％。中标价低或者加价幅度小都能使药品价格降下来，但是实行到第四年药厂忍受不了了。13个药品生产企业联合给国务院写过一封请愿书，要求取消集中招标采购，因为这样的机制使得药厂的负担很重。集中招标采购规定招标主体是医院，但各级政府部门却把招标采购权拿到自己手里，由卫生局成立招标办来控制这个过程。原来药厂把药卖到医院只需要公关医院院长就行，但是现在却从卫生局长到招标办主任都需要公关。政府打通了，医院还是需要重新疏通，因为政府只是给予进入医院的资格，并不规定医院必须进这个药。没有招标资格进不了医院，但是中了标也不一定会进医院，药厂需要公关的环节增多了。招标中还出现一个奇怪的现象，中标价比原来的市场价还高。后面我们会谈到，这可能与医院的体制有关，只要中标价很低，医院肯定不进。这么一来，药厂的负担更重了。
 
实质的药价形成过程比这个复杂。首先是研发成本，它在国际药厂中属于较大的成本，但是在我国药厂的实际成本中占比例很小。在我国医药行业的研发成本是众多行业中最高的之一，药厂的研发投入每年占销售额的3％到5％。这与需要出新药有关，出新药必须有临床测试，这是必须掏钱的。但按照零售价来算的话，我调查的这几个厂也都承认，研发成本就占零售价格的1％到2％。销售费用往往大于生产成本，在其两倍左右。国家规定，药厂的利润大约是15％左右，批发环节加价不能超过10％，医疗销售机构加价不多于15％。回扣则是看行规，依据药品种类而定，下面我会给出数据。拿回扣的人中有一些，他们的工作是把每个医生每月开了哪些药统计出来，然后把这个结果给医药代表，让其根据医生开的药给回扣。这些人就相当于当年生产小组的记分员，没有这个环节你就无法了解医生是怎么开药的，也就没办法给回扣了。根据销售额给回扣，所以这里也是按劳分配。这个工作行内叫统方，工作内容很简单，初中生就能做。但是由于可以拿回扣，收入又不错，在医院可以干这个工作的都是要有背景的。在我国医药分离根本做不到，医药在国内算是强势利益集团。能在药方工作的是业务骨干、药剂师。另一类就是什么活都不能干，但是有背景的人。我们国家这样的地方还有税务局，那里20％是大学生干工作，剩余80％拿钱的都是干部子弟。拿回扣的还有库管员，他主要是可以撒谎说甲厂的药没了，乙厂的药还有。财务处的人拿回扣则是因为一般先给药品后付钱，要是财务处的人拿不到回扣他可以拖延货款。竞标差价在毛泽东时代就规定为15％，即医院卖药可以在批发价上加15％。医院可以把售药营利作为一个经济来源。对于牟利的管制政府还出台了更细的政策，原则上批发价低的差价率高一点，批发价高的差价率低一点。10块钱的药品可能有30％的差价，100块的则只能加20％，好像超过600加价就不能超过10％。这种政策是不鼓励医院进高价药，但事实上却没起到什么效果。医院的回扣有两种，一种是明扣一种是暗扣。明扣是公开的，在财务报表中列示，国家也允许，形成了医院的合法营利。对于医院来讲，他们既想拿明扣又不想把中标价压下去。中标价是100它能拿15，中标价是80则只能拿12。又想保留20块，又不想加价减少，明扣是最好的。事先医院给药厂100然后药厂返医院20，不这样明扣就没有存在的价值了。暗扣是双方悄悄商量的，国家政策不允许也不让大家知道。医院既想有更多营利又不想大家知道，同时又不愿意招标价太低导致加价降低。药厂是弱势一方，医院的要求它们尽量满足，另外要是中标价太低就会暴露真实成本，所以就出现暗扣。如果某种药品的生产商家多，那么厂商的暗扣就给得多，如果生产厂家少则暗扣也给得少，入过生产某种药的厂家只有一个，不给医院暗扣医院还是得进。从这个角度看，医药流通行业很符合市场经济的典型特征。谁的市场能力高谁的谈判条件就硬。我曾经去过南京的中国药科大学，和他们的商学院的学者就这个比例讨论了两天。新药特药的价格中有50％以上是被医院拿走了，这就成了医生和其它的医院工作人员的收益。所以药的利润是很高的，但是药厂拿到的却比较少。我们国家药厂的净利率连续五年在8％以下，在全国十来个大型行业中，它的利润率排名倒数第二，30％的药厂亏损。在零售价中，药厂实际拿到的利润也就占价格的30％。在出售价格中，药厂的的生产成本占10％，收入高一点占生产成本的两三遍。批发环节大利润很低，你别看有16000多家，他们赚取的利润也就5％左右。整个医药销售的大部分所得都被医院拿走了，按国家公布的数字利益，医院药增拿走医药销售的2/3以上。药店的作用我就不讲了。药价有很明显的地区分布，北京、上海、广州等大城市的大医院基本上是用进口药、合资药，价格是最高的。 原因很简单，大城市的医保做得比较好可以公费报销。二级城市就是像济南、郑州、长春等省会城市。它们生产的单独定价的药品比一般类定价但比普通药价高。药品销售的地区的分布，既不是根据患者的需要也不是根据药品使用的生命周期。这里药品和某个技术一样也有生命周期，比如人们吃青霉素比较多了现在青霉素就不怎么管用了。药品的销售地区的划分完全是靠支付能力。对能掏高价的地区，批发商就不会让低价药在这个地区的市场存在，从而消费者买不到低价药。所以尽管现在不少人吃青霉素也管用，但是现在在北京是见不到青霉素的。如果你掏不起高价，那就给你低价，这和垄断企业的差别定价是一样的。

在上面我们基本上就对现象进行了描述，我们再看看为什么药价这么高。在生产和流通方面，我也在调查中重点了解了这个环节，发现生产和流通的高成本对药价有推动作用，但是作用不大。生产流通的成本为什么会高，凡是地方企业占主体的市场都是这个特征。企业多，包不住，环节多，除了医药是这样还有其它一些也是这样。药厂开工不到一半，三分之一亏损，这在我国长期存在。说起来在市场经济条件下，这种情况是不应该出现的。我以前问过，为什么不通过兼并收购的方式来扩大生产能力，而往往是直接兴建一个车间？普遍的回答是，兼并一个企业比兴建一个企业的成本要高。特别是国有企业职工的问题，太麻烦了。所以相当一部分药厂如果需要扩大生产能力就自己建车间而不是兼并。药物的先进性不体现在生产设备上而是在药品上，生产设备各厂都是差不多的。兼并不了的话企业就要维持，我们国内很多其它行业都有这个特征。

下面我们讲医疗体制的问题。最开始我们讲过，药价高的原因可能有两个，一是成本高，二是市场结构缺乏竞争。我国由于没有太多研发成本，第一个应该不是主要原因，去年东盛的老总讲“药品不能当馒头”卖引来网上一片骂声。实际上，药品的生产成本真的和馒头差不多。唯一的区别是药的风险大会产生一些成本，但是其原料和辅料的成本不高于馒头。剩下的药价高的原因就是市场结构了。下面我们就谈谈为什么市场结构会缺乏竞争呢？

国内医药需求有一个现象，价格越高的药约好卖。一般的商品不是这样的，一般商品涨价销售量会减少，降价则销售量增加。药品则相反，涨价的销售量增加，降价的销售量下降。为什么会出现这种扭曲的现象呢？医疗毕竟和其它行业不太一样。医疗行业有一个特点是信息不对称。虽然大家都知道医疗行业有信息不对称，但是其程度比其它行业的要严重得多。比如我们去买轿车可能对这个不是很在行，但是轿车有它整齐划一的规格标准。就算顾客不懂轿车，商家要蒙骗还是比较困难的。医药服务根本不可能形成整齐划一的标准。不可能大家来看病，只要是这种病，都是一个治疗方法。同一个患者不同的医生诊断是不一样的，同一个医生在不同的时期诊断也是不一样的。往往两个医生诊断不一样，一个医生却不能说另一个医生的诊断就是错的。这个行当的信息不对称特别严重，主要是由于在其它行当尽管存在信息不对称消费的决策者仍然是消费者，医疗行业决策者却是卖方。买不买这部车是你自己说了算，但是用不用这个药却是医生说了算，尽管你掏钱但是却说了不算。医生可以利用其角色，让患者不需要吃药的也吃药，只要吃一盒的让人家吃两盒，这就是供给运作需求。这是第一个特征，即医生本来就有让病人多花钱的能力。因为病人不知道自己需要用哪个药，所以医生有让病人买高价药或者多买药的能力。医疗行业的另一个特点是需求缺乏价格弹性，因为我们生了病就需要看医生。但是缺乏价格弹性不一定导致高价格，比如对食品的需求也缺乏弹性，可是由于食品供应商之间的竞争，食品的价格就无法太高。所以缺乏价格弹性如果不伴随垄断性的市场并不造成对消费者的多大伤害。一旦存在垄断，缺乏价格弹性就会赋予医院很大的抬价能力。反正得病了就要吃这个药，一百块钱给你你得买，一万块钱给你你也得买。由于没有竞争对手，所以就能行得通。国内医疗行业的两个特征就是需求缺乏弹性和信息不对称。一旦遇到垄断的市场结构，这两个特征就会导致价格扭曲。我国政府的对此行业的管制就恰恰给了医院垄断地位，国家出台的药品分类管理明确规定处方药只能由医院卖。在我国，公立医院控制近50％的医疗市场。一方面处方药只有医院能卖，另一方面不管公费医疗还是医保必须到医院去。所以现在医院卖80％的药，一个是有些药只能去医院买，另一个是想报销也只能去医院，医院由此获得垄断权。再者，医疗这个行业天生就有垄断特征。医疗服务需要医生的人力资本，医生的人力资本具有自然垄断的特性，故而难以形成平衡竞争。一方面我国的既有体制使得医疗行业的垄断性大大增强，另一方面我国的医疗资源配置极为不合理。优质医疗资源向大城市的医院集中，使得这些大医院更加具有垄断能力，因为要到那里看病就需要到那里买药。县级医院药价也比诊所高，但是它们没有较大的能力抬价。国内相当一部分卫生院和县级医院基本上是入不敷出或者是在生死边缘挣扎。这样导致药价高的基本是老百姓特别信任的优质医院。医疗体制中规定的是处方药由医生开，政府这样做的目的是为了患者的安全，但这直接导致医院的垄断地位。现在医院是双端垄断者，一方面垄断买方，另一方面垄断卖方。它对药厂说“处方药你必须卖给我”，对患者说“处方药你必须从我这里买”。所以医院和药厂相比，谈判能力比较强，和患者相比谈判能力更强。

好多人觉得药价高是因为医药不分，我觉得这不是关键。医院卖药不可怕，可怕的是医院致医院不卖药。后面我会讲医药部分其实不会造成太大问题。医院本身既能抬高药价，也能抬高医疗服务价格。但我们国家相反，医疗服务价格被压得很低，药价没压住。 从政策上看，80年代后期政府出台一系列政策。当时是这么讲的，为了发展民族制药业，根据市场调控适度放开医药价格。为了控制医疗费用，医生的价格不放开。政策明确提到的理由是这样的，但是医生的价格没放开有一个典型的原因，就是建国以来就政府就一直在压知识分子的价格。脑子劳动的价格是被压低的，而工人阶级的地位被相对抬高。从毛泽东时代就形成这么一个体制，尽管知识分子是干活的，但是知识分子不当家。一直到现在医院都是这样的，医院的干活的是医务人员，但是当家者不是医务人员。当然院长可能是医生，但这不意味着就一定是知识分子当家。在医院的医生中，只有少部分大牛一级的谈判能力较强。大部分的普通医务人员是兢兢业业工作发言权却不大。改革开放以后，国家财政拨款越来越少，不到10％。同时医院治疗收费又很低，但是医院要运营下去，这就形成了问题。刚好政策允许卖药赚钱，表面上政策很合理，你可以卖药赚钱，但是最多只能加价15％、不能赚多，但实际上却造成了一系列的后果。

这里说一下收益性管制的特征。国外关于这方面的文献有说过，如果企业的利润率不能自己决定，它们就会抬高成本。原先一块钱干的事情，现在两块钱才干好。医院就是这样的，本来成本10的药它们不定这么多，它们要定100块，这样可以加价15块。这就是为什么药价和需求的关系会比较奇怪。一种药的出厂价格是10块，另一种100块，医院更愿意卖后者因为后者的利润多。这样一来，药价抬高医院订货就多。医院不担心患者方面的问题，因为医院进什么药患者就得买什么药。这就导致药厂也很为难，即使成本低了它们也不能降价，因为一降价医院就不进它们的药了。这也是上面提到的招标价为什么往往更高的原因，就是药厂和医院形成了默契。药厂给出一个较低中标价，医院就可能选择不进这个药。国家规定，同类药品至少要三家厂商中标，因为医院需要有选择权，而政府部门如果不给医院选择的余地这肯定是不合理的。比如都是抗生素类药，谁的价格低医院就不买谁的。这样导致没有药厂在招标的时候敢把价格弄得太低。这种收益率管制表面上看是控制了药价，但相反恰恰是抬高了药价。

同样，它也导致新药特药的最好卖，因为新药特药的价格高、利润大、回扣大。这其中有一个两难的问题。一方面必须允许医院卖新药特药，要发展民族制药业，新药开发出来就不能不让卖。医院有不招标定新特药的权利。对于医院，既然可以定高价药干嘛要定低价药呢？当然，也得照顾到患者的支付能力。而北京、上海、广州的大医院不担心患者的支付能力。现在北京的大医院已经是人满为患了，尽管药价那么高还是有那么多患者排队挂号，所以他们根本不担心没人买药。公费医疗中有这么一个特权，全国各地的领导干部都到北京来看病。所以，医院现在的双端垄断是抬高药价的必要条件，国家的政策漏洞使得医院开价合法。医疗行业的这两个特征使得医院的抬价能力大大提高。

这其中不难用经济学中一个结论理解，不管是一个社会还是一个组织，它更倾向于把资源引向利润更高的产业。现在药的利润高，医疗服务的利润低，所以医院就把其主要精力放在如何赚钱上面。患者就反映，现在医院一是尽可能给你开药，二是尽可能让你检查。检查费同样是医院赚钱的重要来源。如果不给你开药也不给你检查就把你治好了，那医院就太亏了。现在一个专家看病也不过是几块钱。好多病，医生给你看看、嘱咐两句，你回家就能好。但是这样医院就真的光干为人民服务的事了，资源配置就不合理。一个一个专家看一个病平均8到10分钟十四块钱，大街上算命的利润和这也差不多。所以，现在的医院拼命地上大楼和设备。政府既不了解成本也不了解供求非要去定价，二十一次降价没效果还不想想是否要改变策略。

新药也是泛滥成灾。前两年，光一年批准的新药物就可以达到10006之多。美国批准的也就三四十种，我国却有一万多种。药厂去药检局要几百万的公关费，去发改委又要几百万的公关费，所以我更怀疑他们维持这个政策的真实意图。收益率管制引发的效果我们叫逆向替代。原本降价需求提高，抬价需求减少。但是收益率管制导致的是涨价需求提高，降价需求减少。集中招标采购尽一步扩大了政府的权力，增加了寻租。集中招标采购以后，医药代表的作用下降，药厂必须有一个副总亲自出马打理这块。以前对付医生医药代表就可以，现在要对付卫生局长，医药代表的规格就有点低。药价为什么这么高呢？我觉得医院在药品流通环节中的双端垄断是根本原因。然后，医疗价格低为其带来合理性、合法性。收益率管制意促使医院竞标高价位。对新药特药的单独定价规定，为药厂抬高药价，医院购销高价药提供了便利。这些原因都是政府干预造成了。那些3、4、5类新药根本不能算新药，1、2类新药我国基本没有。

最后谈谈建议。生产流通流通领域没有特殊建议，我觉得只要放开管制、消除地方保护、允许药厂和批发商公开竞争、兼并收购破产，这些问题就容易解决了。关键在竞争方面，要想改变药价高的现状就必须消除医院的垄断地位。如果一些药只有到医院才能买到，让医院降低药价就是不太可能的。医生开了处方，病人拿着处方去药店买药，这没有多大危险。咱们国家为了用药安全，不允许药店卖处方药。其实药是标准化产品，不像以前重要需要药店自己配。所以我觉得不让药店卖处方药理由不太充分，当然现在也在逐步放开。另外，药店买药也应该允许报销，以消除医院的垄断地位。

还有一个，我们要大力发展民营医院，放弃所有制歧视。民营医院一般就没有回扣，民营医院的药价不一定特别低。但是世界银行就有报告，其中举了几个病种，在公立医院的治疗费用是一万，民营医院只有六千即公立医院的60％。我在农村做合作医疗调研时，也发现类似的问题。合作医院的定点都是卫生院。而农民在自己村里的诊所看定，也许只花三十就看好了。到卫生院看，花了一百报了六十，自己花了四十，这就等于没报销。但是卫生局管理合作医疗，肯定把定点医院放在卫生院。只有去卫生院才能报销，卫生院就有垄断权。我们调查了几个贫困地区，合作医疗的资金不但不是不够，而且是一直盈余的，农民不来报。这其中还有一些原因，比如农民跑几十里去卫生院不方便，另外我国规定的是先看病后报销而很多农民又交不起钱。这样农民就只能不看，当然就不报了。一住院要先交三千押金，农民一看交不起就回家了。所以出现的现象是，富裕的农民报销的比例比贫困的高。合作医疗中的资金由政府补贴2/3，这其实是补贴富裕农民。

处方则是一个小的技术性问题。要想拿回扣，医生开药不能开同通用名，必须开商品名。现在医院的药品至少有三种名字，一是化学成分名字，另一个是通用名，还有就是商品名。医生开头孢拉定不行，为了让医药代表知道你开了什么药，你必须开商品名，说清楚是开上海制药厂的还是哈尔滨制药厂的。医生处方如何规范是一个技术型要求。

对于医药分离，从有报告专门提出至少已经十年了，政府也有报告中提到。但是可以断言，医药分离无法做到。医药分离的基本做法就是把药房从医院剥离出去，实际上就是裁员。我提到过的，在药房工作的人是强势利益集团，想让这些人去社会上和其他人竞争这就是砸别人的饭碗，他们肯定不愿意。而且在我国，员工不是在单位拿的工资活不下去了，要想在这个单位裁员，没有成功的。公立单位大家工资不会很高，但是也还可以，每次一裁员就会出问题。除了让医院去裁员不可行，裁掉药房不让医院卖药也不合理，因为病房是需要药的。从微观经济学的角度，本身就要储存药，那卖药为什么不好呢？医生开了药，有的患者要就近拿药为什么不可能？只要药价不会比外面高，明码标价人们就不会上当。从哪里买的药都能报销，则药价就不会特别高。美国的药也有20％是医院卖的。我看了美国的一些文件，有些地区对医院卖药有限制，但是医生也悄悄地在抽屉里放药，向患者推荐。因为医生有这个优势，他们的建议对患者影响很大。所以我不太赞成医药分离，我觉得不用不让医院卖药。

为了控制药价，有人提出一个改革措施叫收支两条线。医院的药方收入不归医院而是到政府主管部门，然后医院的指出再由政府拨钱弥补。这其实要么做不到，要么有两个大的弊端。现在外科大夫拿红包，内科大夫拿回扣。医生的收入至少由三部分构成，一是来自合法工资，另外来自医药代表给其的回扣，还有一部分就是医院对其的奖励。哪个医生销售额大、卖药多医院是会给奖励的。如果收支两条线，卖药的收入归卫生局管，因为只能拿到医药代表的回扣没有医院的奖励医生的收入就会下降。为了维持收入水平不变，医生就会进一步开更大的处方。原先工资的30％来自工资，40％来自回扣，30％来自奖金。现在奖金下降了，医生当然会有所行动。另外，把钱交给卫生局再由卫生局拨给医院进一步加大了医院对卫生局的依赖和政府行政部门对医疗的干预。现在医院不需要政府的拨款活得很好，要是收支两条线了就完全靠政府了，这种行政完全控制医疗的情况是不合理的。如果我们把药价降下来了，医疗服务的价格不提高的话，医院就会出现入不敷出的情况从而会提高医疗服务价格。

有人在《财经》上有文章，通过七省市的调研得出结论，如果把药价降到现在的30％，同时把医疗服务所价格抬上去，副主任级别以上的医师维持年收入85万，医疗服务的费用能降20％。原来患者支付100医生只能拿到50，另外50被卫生局、药房的人拿走了。现在患者掏60块，就是给了医生，不会有那么多人拿回扣的问题了。这里面隐含着一个重要的问题，也就是导致医疗改革困境的关键。要想医生收入提高、医疗服务价格提高、医药价格下降，卫生局长、药房的人这样的医务人员之外所有行政人员的收入都要降下来。药检局、发改委的权力要降低，审批新药可以得到的几百万活动经费没有了。现在改革的实际问题不在于没有可行的办法，而在于这些办法都不能被通过。我参加过两次发改委医疗改革方案讨论的会议，然后就知道了这样的商议我们没法参与。他们实际是在试图找到一个方案，让大家觉得有道理但是不会影响到既得利益。我去年第一次参加这种会议就遇到了我想不到的情况，卫生部和教育部产生了分歧。这样的会议和教育部有什么关系呢？原来教科医院是我们国家最好的医院，被控制在教育部手里。现在卫生部局长要管，教育部不给。按照管办分离的方法，应该不给卫生部也不归教育部，上海就在尝试这种改革。但是卫生部不放，教育部也不放。现在的医疗改革方案要由现在既得利益阶层制定改革方案，而真正解决问题的改革方案就是把他们的利益拿过来。不需要卫生局定价，也不需要药检局这么大的审批权力，但他们不会同意放权。药房也不用那么庞大，养这么多闲人，但是那些人不干活能拿钱就是有背景的。现在改革要把医疗费用降下来，我作为理论研究者对此不报太大的期望。

盛洪：谢谢，医疗体制改革是一个热门话题，有种说法是市场化改革搞糟了。医疗体制本来是给人治病的，现在自己有病，不少人就来给它看病了。去年天则所就展开了两次关于医疗体制改革的讨论。比较而言，我觉得朱教授还是不错的医生。我觉得这个把脉还是比较准的，毛病差不多都指出来了。医药流通的全过程，细节是什么，回扣是多少，我是头一次看到觉得非常精彩。我觉得就应该按照追寻这个实际过程去研究，要看交易实际是怎么发生的，而不是坐在屋子里想。一旦清楚过程以后，做出的分析就会明了、简洁、有说服力。我这里就不多说了，请在座的来做评论。

唐钧：今天我是来学习，很愿意了解药品流通过程中的细节。朱老师把这个内情已经讲得比较透了，但是我觉得医院的问题不是信息不对称，而是权力不对称。这种权力叫专业权力，而且是有法律依据的，比如处方权、治疗权等等。这种东西造成了垄断。有记者问我中国的医改前途会怎样，我说中国的医疗系统里有个利益集团，如果不搬开这个利益集团，医改是没有希望的。我们现在把矛头都指向医院，其实上面还有一个问题——政府。我们现在的政府的每个部门都有直接的经济利益，刚才朱老师也讲了。如果他们都不放权，下面怎么做呢。现在他们无非是要找一个能够哄老百姓但是自身利益又不受损的政策。刚才有提到教育部，其实还有劳动保障部等其它部门。所以中国的所有改革都可以将其简单化，比如教育问题都是可以找出理性的方案解决的，解决不了的话更多是人为问题。现在的政治体制改革不跟上，下一步改革也就只能够做到表面上的过得去。我写过文章指出，社会上有三种人是需要高薪养廉的。一是政府官员，而是医生，三是教师。我举的例子就是香港的一个博士生用一万港币贿赂教授，让教授给他透题来通过考试。其实这就是一个高薪的问题。在香港，一个副教授的工资大概在七八万港币一个月，如果学校不给套间的话，还要给20％到40％的房贴。这样算下来，差不多是九万到十万。在这个前提下，你就可以严格要求他。大陆学生过去给他一万块，他会要吗？他就不会要了。所以我觉得也应该把医生高薪养起来，可能朱老师算的帐跟我这个想法差不多。就是要把他们的工资提上去，他们应该是高收入，但收入应该是明的。名义工资不高灰色收入却很多，这样的现象在中国都存在。还有一些从美国回来的教授是因为得了糖尿病，即使有医疗保险，得了这个病在美国治还是很麻烦的。因为得病了，所以他放弃了那边的终身教授、副院长等很高的待遇，宁愿回来。对于中国相对富裕的群体来说，其医疗费用还有国家的制度支持。但是再往下的群体就不行了。我在想，现在倒不是医药分开的问题，而是怎么使医院成为一个独立的法人主体。它成为一个市场主体，然后在在这个市场主体下给医生一个比较高的薪水。使医生没有驱力的必要，可能25万不够，一年要给他四十万。不过我们想主治医师一年四十万，可是如果在现在的体制下他一年拿的是一百二十万呢？这就没有办法了。在外面看来，北京的公务员三五八十已经很高了，但是最不满的是街道干部。街道干部原来何止三千块一个月，几万都不止。所以如果一年给他几十万的年薪，但只是他现在的收入的一半，这样就比较麻烦了。这是以前的体制已经造成的。医院本身是一个市场主体，比较像现在国营企业的理想模式，整个取决于政府部门的关系虽然很难推进，但如果不往这方面考虑，所有做的事情都是表面的。反过来讲，这些问题恐怕得一步一步地走。先第一步想怎么使老百姓能够看得上病，比如像现在的农村合作医疗制度，还有现在的农村医疗救助制度，还有将来要出台的城市社区卫生服务制度，城市的大病医疗的保险制度。我们都在一步一步地推进，设法渐进式地让老百姓多享受一些。我刚刚做过一个农村医疗救助的调查，我们现在提出的目标是首先使老百姓看得上病，医疗费用太高不是医疗救助可以解决的，是急需解决的大问题。

李曼春：我觉得朱教授对医疗体制的诊断是很到位的。比如医疗成本、流通体制、高药价的原因、解决方法等等，他都谈得很透彻。他的报告很精彩，让我学了很多。看病难、看病贵是我们老百姓切实关心的问题。药品出售的收入要占医院业务收入的50％以上，现在有很多地方规定要降到50％以下。对于不同的医院和不同的科室，要求也不一样，外科的药的价格就应该稍低，售药的收入占总收入也应该相对稍低，内科比如治疗肿瘤什么的就会比较高。不同性质的医院要求不一样，但是一般的不能高于50％。但是这里面还有问题，刚才朱教授也讲到了。比如医院可以选择提高其它的收入，那么售药收入也就降下来了。还有一个很重要的问题，朱教授谈得很深入。大家会觉得药价低了老百姓就能看得起病了，这个我觉得不一定。其中还存在两个问题。医院方面，药价低医院可能就不进，比如病人要求抗生素类的药开青霉素，医生说没有这个药。病人方面，经济发达地区的病人排了队到协和医院去看病，协和医院的医生就给我开了几十块钱的药就解决了，病人会觉得费了这么大的力气才开这么些药因而不太高兴。所以这两方面都影响了药价。

我觉得现在我们要解决公平性的问题。世界卫生组织对卫生系统有评价的三大目标：健康、反应性、筹资的公平性。健康就是指提高平均寿命和生活质量。不单纯是寿命，生活质量也很重要。因为活了80岁有10年是丧失生活能力的，还不如高高兴兴地活72岁。还有就是反应性。包括对个人的尊重，要尊重个人的自主权、隐私权，还包括社会的满意度，病人对政府、医院的价格、环境等的满意度。很重要的就是筹资的公平性，筹资的公平性反映在两个。一是医疗服务的支出不应该超出家庭的支付能力，不能因贫致贫。二是卫生服务的支出应当考虑不同家庭的支付能力，对不同的人要提供不同的服务。还有1977年的世界卫生大会上就提出人类享有卫生保健，到了1998年世界卫生大会指出二十一世纪人类享有卫生保健的应该继续成为组织追求的目标。这又分为三个目标。一个是全体人民要增加平均寿命和生活质量。二是在国家之间和国家内部改进健康公平，公平是二十一世纪人类享有卫生保健的基础。第三是利用可持续发展的卫生系统来提供卫生服务。我国从建国以来，健康水平、期望寿命。生活寿命的提高幅度是很大的。但是我们的公平性是191个成员国里的倒数第四，这是2000年的时候的数据。唐教授也提到了，我们国家还是要注意提高基本公共医疗和公共卫生的保障。要明确政府和其它机构的不同责任，政府的责任就是向全体人民提供基本的医疗和基本的公共卫生。刚才唐教授说过的现在城市社区卫生服务的形式非常好，国务院06年2月召开了社区卫生服务的大会，14个部位制定了相关的政策。这里面提到了，北京市社区卫生服务工作人员的工资完全由国家承担，平均一个人4.1万，以前是每人3.8。有的社区觉得做不了，因为工资远远超过4.1。另外药是零利润，但是晚报上说虽然药品零利润但是老百姓去买药的时候发现都没有药了。零利润的药品供不应求，但是卫生局官员说现在规定了每一个医药公司只要提供给北京大医院药，就必须给社区提供一份药。提供社区的药要保质保量价格不能高，如果医药公司不提供给社区药品那么北京市的医院也不会进它的药，这样就从制度上保证了收支两条线。我们也极力向卫生局建议要奖励优秀人员，不要干多干少都是4.1万而不考虑药品和服务的质量。虽然4.1万是平均工资，但是上交的钱是不是可以返回大部分奖励他们。所以现在国家就把非常大的精力放在两个方面，一个是农村的新型合作医疗，一个是城市的合作卫生服务。我觉得城市社区卫生服务从96年年底中共中央国务院卫生改革与发展的决定里面就说城市要发展社区卫生服务。早在80年代卫生部就已经在城市开始进行社区卫生服务了，那时不叫这个名字而叫城市初级卫生保健。过两天我们要去调查的那个社区有62万人，部级以上的干部就有62人。这12万人有病以后首诊在社区的占62％，这是一个非常大的医疗改制的成果。我觉得这个要改革医疗体制，发展城市卫生医疗服务是非常重要的。在农村则是要建立一个合理的新型合作医疗机构。以前是管得不好，村民交了医疗费只是养村干部。村干部一家人把合作医疗的钱花掉了，真正的老百姓却没法享受医疗保障。所以老百姓不愿意交钱，合作医疗也就垮了。现在大家想出这么多的制度方案，这两个就是很好的。至于药的问题，我昨天看到《南方周末》上说，到1月31号要跟药品食品监督管理局所有的人讲清楚，这个期限现在延到2月5号。报上又说，这里面有很多弊端。正局长上台以后想法是很好的，要把注册权、审批权等等都收到居里来。但问题是监管权还在当地，由医药总公司、药检局的人掌控。这些人有地方保护主义，所以要达标、审批都得花钱，但是批完了药的质量地方就不管了。所以我觉得政府还是该加强监管，不然光靠医院是不行的。

第二个，朱教授讲得很好的就是服务的费用问题。其实那些专家门诊不只十四块，有六百、三百、一百的，但是我们卫生部不鼓励这样。这样的医疗服务不但只是医生水平的提高。像协和，三百块就是院士给看病，而且后面的检验、影像都是当天就出结果。很多医生就这么跟我说的，如果我们的付出能够得到相应的报酬，我去做那些亏本的事情干什么。他们也说，主任给他们的这个钱那个钱都不知道是怎么来的。的确，有确实很黑的医生，但绝对是少数。比如报社给我红包，我都一概不要。我对他们说，我没见过红包，不知道里面是多少。我觉得大部分医生是好医生，不能因为红包把大部分医生错怪了。绝大部分医生是不想这么做的，但有时的确是形势所迫。就像上次我们培训，有个医生他们医院的院长就说收入多少提成多少。医院里，他的药费也很低、收入最少、一点奖金也没有。院长不让他当医生了，说他既然是慈善家就去工会做事好了。他说像他这样的人本来很多的，但是不开药增加药费，医院就不让你当医生。其实院长也是被迫的，要是大家都收入不高医院怎么办呢？我个人觉得朱教授讲的政府宏观管理加强监督很重要。但是加强监督首先要有一个清廉的监督队伍，不能像医药管理局，名义上监督别人但成了受贿最多的。这种监督就没有意义。

还有，我觉得是否能够制定一个不代表政府、医院抑或是老百姓的制定价格、进行价格管理的委员会。虽然它还是在国务院领导下，但不是总理说这个药五百块它就这么定。它应该根据成本、老百姓的支付能力、医院的使用情况来弄。另外，有一些药国家必须制定价格，这主要是保证基本医疗和公共卫生的药品。其它的药可以让市场来管理，质量好、效果好、老百姓愿意用就让它提价。我个人觉得不要把政策针对医院，既然国家管不了医院，就得让医院挣钱。当然我国家不能允许医院卖黑药，但是需要让医院有生存的空间。医院也分等级。如果李嘉诚感冒，可能你开几毛几块的药他还不愿意使用。所以我觉得对于不同的人群和医院层次来提供服务，这样药价慢慢就降下来了，我个人非常同意朱教授和唐教授的意见。

赵杰：今天的报告很精彩，勾起了对这方面思考的新的头绪。关于医改最近大家研究很多，但是这时朱教授从价格、管制这个角度来理解。传统的讨论主要集中在穷人富人、公平性、医疗和卫生、农村和城市等方面。但是从经济学的资源配置角度来讨论的文章却很少。揭露医疗内情的数据也有，比如《南方周末》周末搞一版，算出成本怎么回事，送了谁多少钱等等。但是完全抓住这么一个角度进行研究确实是很难得的，我对此兴趣很大。

第二我想讲一些感想。我听了这个报告后最大的感触就是，我们要重新认识管制，不光是药品管制。我觉得我们不能随便用加强管制这个词，管制应该是慎重的举措。管制是无法替代市场行为的，一旦加强就可能成为披上合法外衣的私人牟利工具。我们现在的管制有一些愚蠢的地方，办公室里谈的管制和办公室外的实际运行情况是完全不一样的。办公室里讨论如何管理药价、降价定价，道理都很对。但是办公室里的人不是不知道，出了这个屋子，外面的人是如何绕开这些政策的。他们身处这个领域这么久，难道不知道医院药房的出纳是多么重要？他们对这个很熟。这是我们在参与医疗改革的时候应该认真对待的。一般来讲，真正熟悉运作的人是不会来这里讨论这个的，也不会接受其它的访谈。这对人们了解这个行业起了阻碍作用。但是随着问题受到的重视越来越大，我们这些原来不研究这个领域的也开始涉足了。我觉得办公室里和办公室外研究管制应该相结合，天则所这样的机构在这方面可以大有作为。

另外我想讲的体会是，医疗服务是垄断的信息不对称的领域。我觉得朱教授讲的差别定价是个很有意义的分析工具，我们不用垄断而用差别定价这个词。我们都知道这个例子，复印出东西既要有复印机也要有复印纸，复印机和复印纸的供给应该基本相对。但如果复印纸的供给很多因而价格低廉而复印机很少，你们可以想象复印出的材料的价格最终是高还是低呢？当然是高。只要有复印需求就必须用复印纸，同时机器全北京只有一台，最终的决定价格的不是复印机和复印纸的供给和需求，而是复印纸进到复印机里的复印服务的供给和需求。我个人通过今天的讨论联想到了这个。药品价格牵涉到的也是这个问题。在资源配置中，医生、医院建筑、设备这些是比较稀缺的资源。药品的市场准入门槛事实上是很低的，制药企业有超过6000家之多。医院就像是复印机，全北京就那么几家，而复印纸遍地都是。大家为了享受到复印服务，在消费过程中不得不为复印纸支付很高的费用。真正复印机资源稀缺没人关注，这样争吵了十几年，北京还是只有这么几个医院，就像复印机还是只有那么几台。与此同时，药厂已经遍地开花。药厂那么多本来挣不了钱的，但是它们就是依靠医院这么一个瓶颈来赚钱。所以我还是增强了这么一个信念，我们首先要改掉先看病后付费的方式，然后是在医保、药品流通、打击商业贿赂等方面都要有行动。怎么改？我觉得如果不能通过权力结构的调整对医院体统进行改造的话，中国的医疗体制改革很不乐观。现在的权力结构阻碍了医院改革，以致影响了医疗体制改革。但是朱教授刚才也说了，医院改革由于政治利益的问题，是不可行的。所以这片用管制、价格这些基本的经济工具分析医疗行业的报告给我这么一个感觉，什么时候政府决定动医院的时候才是真正的医疗改革开始的时候。不是成立什么部级协调会，出台什么降价方案、文件的时候。医院的改革相当于这个整个医疗服务改革中的复印机数量增多，这个改革直接决定了我们的医疗卫生体系中其它资源的配置。这个资源配置不科学，其它的资源配置就会扭曲。

张祥平：我想谈谈保险公司的作用。如果你放松管制，就必须加强反制。由保险公司出面，它就可以雇佣专业人员反制医生。而且医疗资质配比上，西方国家的医院也是带有垄断性质的。因为医院人命关天，必须有规章来约束它。医生要开诊所，必须首先在大医院有一定的名气，这样人家才能信任你。而且一旦产生医疗纠纷，保险公司可以查出，到底是你医术水平不行还是意外事故。这一套机制涉及到整个信用保障体制的问题。

目前中国处在一个社会信用锐减的时期，坑蒙拐骗俱增。地方政府很少有信用，中央政令难以施行。这样的情况下，中国政府还有没有出路呢？我们有传统的制度资源和科学资源。我也带了关于卫生医疗转型的资料。我总结了四句话：双盲试验何其多，战伤布局何其破，人工医疗高成本，天人合一在中国。下面一句句解释。双盲实验何其多，非典就是双盲试验。当时没有任何控制就是突然爆发了这个疫病，最后接受中医治疗的效果都比西医好。双盲试验就是患者也不知道医生是怎么给自己治的，医生也不知道患者对这个治疗方法有什么反映，必须靠这个试验才能知道结果。所以我们看以色列和耶路撒冷的情况，以色列的医生可以算是全世界最高级的医生了。傅彪、北大一个教授王伟都是让西医的医疗模式整死的。举我本人的例子，我身上有个肿胀原来很高，所有的西医都建议我切除。如果我真的去用西医治就是找死，我知道有个同学和我同样的病就是这么死的。从95年到现在，这个肿胀已经消了很多了。战伤布局何时破，就是说西医的模式错在哪里。如果是刀孔弹坑，西医有很多检验模式，也可以治得很好。但要是推广到牙神经、扁桃体就会出问题。人工医学高成本，就是说西医可以把传感器去掉。比如扁桃体本来就是人体的传感器，非常灵敏地感知有没有病毒进来，但是西医一治就是去掉了。但是身体就会丧失自身抵抗病毒的能力，最后只得强力杀菌，西医帮你杀了。傅彪则是接受移植手术后死的，我看过这方面的报道。西医整个的治疗模式就是不留余地，全是西医包管。误诊死的人太多了。天人合一在中国，说的是中医留出余地，让自身的免疫系统发挥作用。中医是真正的复杂的科学。什么是简单的科学呢？不留余地的是比较简单的科学，留出余地是复杂的科学。中医就是这样的，它留出余地让人自身的免疫力发挥作用。所以中医里有句话：三分药，七分养。我读了《黄帝内经》能够掌握火候，我觉得是一分药九分养。我养了两年，现在还暂时死不了。我们农学院的老师是在西医医院一个月去世。如果我们都认识到中医是复杂的科学、真正的科学，那我们的医院模式在中国就有大量资源可寻了，农民也可以大大节省就医成本。另外还有普及科学的问题，如果完全用《黄帝内经》现在很多人不懂，但是我们可以用现在术语来推广。人们掌握这个模式以后再找中医看病，就不会被轻易误诊了。贾宝玉碰见了胡庸医，他就知道庸医的药方有问题。这些是不太难普及的。人都是活人，自己有感觉。中医需要采集的信息不像西医需要那么复杂的仪器，完全自己就能采集。在这个情况下，我们的医疗成本就可以大大节省。如果以目前医疗导向发展，这些问题现状会逐渐变为一个社会问题。穷人看不起病，他们会觉得自己是有钱看病是可以保住命的，所以自己丧命仅仅是因为没有钱。这样增加了多大的社会成本。连我一个学生找对象也说，我的女朋友的父母是农村的，没有医保，将来我们如何能支付他们的医疗。现在这个问题确实很严重。可是一旦把这些理念普及以后，我们就可以告诉老百姓，不用西医高昂的治疗方式在寿命上不一定亏损。因为除了对刀砍弹伤以外，没有任何实验可以证明西医的效果一定更好。不过，目前中医学院培养出来的人才也不是很到位。可是只要在观念上转变了，在这些人才培养上完全可以增大力度、提高质量。我们的金钱如果放在普及中医知识、培养优秀中医上面，医疗问题就不太难解决了。

至于和西医接轨的理论，我只能简单地涉及了。普通动物学认识到，恒温动物促进体内各种零件的活动，获得了最大的化学协调。可是在西医里哪里医生能考虑到这个，因为它只是出现在普通动物学里。西医的教学过程中不考虑这些，一旦考虑西医就没法用了。我念给大家听“高而恒定的体温促进了体内酶的活动、发酵过程，使数以千计的各种酶催化反映获得最大的化学协调，从而大大提高了新陈代谢的水平”。西医不知道怎么用这个，而我们中国人就恰好把它用出来了。

茅于轼：我就提一些笼统的看法。假定患者出的医药费中只有20％到30％是真正的药的价钱，其它的都是暴利、回扣等等。如果我们找到一个办法，让患者只用付那20％到30％的钱，那另外70％到80％就没了。请问这个方案是否行得通，你要从谁的手里拿走额外的报酬？这是一个最根本问题。那我们就分析一下是谁拿了剩余的70％到80％。刚才朱教授讲得很清楚，这些人都是强势集团，你怎么让其离开这个职位呢？用强制、说服都不能把问题解决。

我们在社会中生活，从早上起来到晚上睡觉经常要花很多钱，这些钱都不像医药费。为什么 我们从吃早饭到晚上睡觉都觉得很舒服呢？因为有市场在那里，我们要知道市场了不起的地方就在这里。为什么医疗不能让市场运作呢？如果医疗确实是不可能让市场运作的，那我们就要另想办法把这条路子放弃。有一次北大一个老师讲，医疗不能按市场运作的根本原因就是信息不对称。医生掌握的你该吃什么药的信息，你根本一点也不知道。他讲，由于这个原因，英国的医疗改革就完全放弃市场，由政府管理。那里的大夫是政府工作人员的工资。他提到，英国的医疗改革的成功，减少了20％的医疗费。虽然还有一些问题存在，但是比我们国家的改革情况好很多。我们不要走的是什么路呢？就是希望有一个权威组织来纠正这些不合理的办法。这条路会使我们走入歧途，因为权威组织本身也会腐化的。市场为什么好，因为它腐化不了，总归是有效的。

张曙光：我们可以看到，物资生产领域里的管制效果都不是很好，比如石油、电信等等。电信的单向收费说了多少年了，到现在来个单向收费套餐，也说不是很清楚。我觉得那个套餐也不是很优惠。那些领域还好说些，到了教育和医疗，这个问题就更难了。在这些领域里，也提到要高薪养廉，使得那些人不至于为了利益而扭曲道德。但是现在的问题就在于，人们为了利益把一切都扭曲了。这个地方怎么解决，现在会有进步，但是进步的结果最后是怎样的，我比较悲观。恐怕现在不是政府要放弃管制的问题，而是新的管制如何去建立的问题。政府管制不能不要，但是现在的管制已经扭曲厉害了。我们看到，那些文件和实际运作规则已经完全两码事了。

盛洪：我觉得朱教授用经济学的工具研究医疗问题的这个报告堪称典范。类似的研究都应该这样，我们要研究具体交易的过程。另外，有些细节可能还需要讨论。比如你把医院的垄断归结为行政垄断。在中国现在的条件下，垄断形成的原因有这么几个。一是对进入的管制，进入市场的医院大大少于想进入的医院的数量，导致竞争程度受到削弱。二是定点医院的问题，使得人们看病不能自由选择。除了这些行政性的因素外，很多是医疗服务本身的特点。产品是健康和生命，所以人们不太比较价格导致信息不对称。还有地区垄断的问题。在很多国家，完全自由进入政策下一个村只有一个医生，再有第二个两个人就吃不饱了。所以医院之间是有间隔的，一旦你得了急病是来不及到其它医院去的。当然慢性病没问题。所以看到除了行政性垄断的原因外，医疗本身的特点产生的一些垄断因素也很重要。行政垄断只是加强了那些因素的作用。我觉得公正一点说，除了谈解除行政性垄断外，还要加上管制。我觉得我们更应该改善管制。比如有很多国家是对急诊实施价格管制，因为急的时候患者没有选择了。这样就更加全面了，方案更容易为接受。还有，近两年关于医疗体制的改革，有的人把病诊错了，治疗是朝着相反的方向进行的。本来行政性垄断太多了不好，但是他得出结论是改革的市场化方向错了，进而觉得大纲应该回到政府干预和控制上来。我觉得这个想法是错误的，而朱教授的研究也提出了对其的不同的看法。我们大家可以看看，判断哪个更有说服力。不管决策层能不能接受，这个思维是值得肯定的。放在这里可能大家五年不接受，但是八年十年也许就见分晓了。还有现在确实有政治经济学的问题。政府里面的一些利益集团巧妙地利用群众的不满给自己增加了利益。我们要有思想准备，经济学的东西表面上看可能是不招人喜欢的，但是事实上确实有用。很多逻辑不是直观的，需要拐个弯才能看到，而老百姓可能没有拐弯的意识。关键是要把老百姓的意见转化为推进有用的改革的动力。我觉得要把医疗领域的改革和我国在其它领域经历的成功改革同等对待。有人觉得医疗领域是特殊的，所以我们不能那么干。最简单的逻辑，我们的企业改革叫做政企分开，我们的医疗改革就叫做政医分开。教育部和卫生部闹矛盾，就是因为管辖的范围内都有医院。我们在别的领域都是政企分开了的，电信就是这样的。这是最基本的逻辑，是我们国家行之有效的改革道路。没什么太复杂的，就是政企分开。首先我们要的是一个超越的政府管制部门，而不是底下有一帮医院的利益集团。把这个分开了，别的改革就迎刃而解了。也就是管办分开，这样慢慢地瓦解利益集团，以后的改革就比较容易了。

朱恒鹏：刚才盛洪老师提到，医院的垄断除了行政垄断外还有自然垄断。一方面人力资本有差异性，你又说地域性也很有道理。一个医院所在的范围，的确不可能像药店一样形成充分竞争。但是需要强调的是，医疗服务本身就是有自然垄断的特征，医院在卖药上却没有什么垄断地位，因为医院卖药不如药店有优势。药是标准化的产品，这也是为什么西方国家都是药店进行药品销售，包括处方药。西方的药剂师不仅是照方拿药，他们还可以改医生的处方。他们可以把某个药换成同等疗效但是便宜一些别的药。我国现在研究生都能过剩，药剂师不至于培养不出来。技术性问题不是关键。医院在卖药上本来没有优势的，是我们政府赋予了医院卖一些药的垄断权。

另外大家刚刚也说到了一个要点。我们现在改革不是没有合理的方案，而是所有合理的方案主管部门都不同意。社区医院就是一个重点方向。现在医疗资源过于集中，大家都往北京的医院看病，这里的医院的权力自然很大。医院开高价药病人还高兴呢。他们辛辛苦苦跑来北京，如果药太便宜就会觉得白来了。 我在第一稿中提到发展民营医院和社区医院，但是第二稿的时候，我把发展社区医院删掉了。为什么？我觉得社区小医院的发展以及西方存在的全科医生必须要有第三方支付的制度。病人为什么去社区医院而不去协和，因为去那里不需要他掏钱。如果到哪里都是病人掏钱，那他肯定去协和而不是社区医院。

医保问题里面的问题更大。要是实行医保，就等于把老百姓看病的钱交给了官员包管。医保有几个作用。一是收入再分配，让健康的人为有病的人掏钱，或者是让人在健康的时期为自己将来生病的时期掏钱。医保必须强制，不然就会出现逆向选择，也就是健康人部加入，加入的都是有病的。医保的第二个好处是第三方支付也就是团体购买。一个病人单独和院方砍价肯定不被理睬。但是医保机构说把这里定为20万患者的重点就医医院，前提是医院把价格降低40％。但是问题在于医保需要人们把自己的钱交给别人来看，而每个人才是自己利益的最佳守护神。当我们要把钱交给谁保管时，必须要对此人有足够的监督，知道他在干嘛，不满意就可以换他。在我国的政治体制下，医保让别人看是不太可靠的。上海那个事情就是因为对权力缺乏监督。我是7月初到上海社保局做调研待了一天，就感慨上海社保局肯定会有事。因为上海社保局的闲置资金上千亿，任何一个有能力的官员都会觉得，这么一大笔钱闲着太可惜可。即使不去炒股炒国债也行，所以他们肯定会想办法把资金挪出去。因为放银行的利息太低了，只要挪用不用贪污，把钱挪出去每年获得两个百分点的利息差，全局的人就都能过上很好的生活。但是只要这个口子一开，问题就会出现了。结果回来以后不长时间问题就出了。所以企业里也是这样，有能力的干部对于闲置资金都是会想办法的。

应该大力发展社区卫生医疗机构，但问题是怎么发展起来？我赞成国家支持，只要是国家养的就会滋生问题。我不信任任何不受监督的政府权力。国税局唯一的干部培训学院在扬州，作为兼职教授我去给他们上过几堂课。第一次培训我就大开眼界。我说大家都是税务干部，对业务比我精通，所以讲财务报表的时候我就直接讲下面。结果我发现几乎所有的学生都看不懂财务报表。我就奇怪，税务局的局长、副局长怎么会看不懂财务报表呢。结果一问才知道，他们就是拿文凭的。现在本科财务专业的学生到处都是，为什么税务干部却没有文凭呢？财务部门有正规本科学历的只有13％，连中央党校等函授的加上23％，超过70％的税务干部甚至高中毕业生都不是，都是税务系统的干部子弟。他们看不懂财务报表，税是怎么收的呢？