中国经济体制改革研究会公共政策研究部　　2007年上半年，七家机构，即北京大学、复旦大学、北京师范大学、国务院发展研究中心、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司受邀向国家医药卫生体制改革部际协调小组各自递交了一份改革建议书，对中国医药卫生体制的改革提出指导原则和制度设计框架。    5月底，部际协调小组召开了一次国际研讨会，邀请七家机构展示其方案并进行研讨。中国人民大学也提交了一份改革方案，参加了这一研讨会。

   对于中国医药卫生体制的弊端，八家机构的分析大同小异。基本上，公平缺失和效率不彰的问题，都受到重视，但最受到关注的问题，是由于医疗费用上涨的幅度高于民众经济收入的上涨幅度，从而导致相当一部分民众有病不能医。为了应对这些问题，八家机构根据协调小组所设定的框架，均就医疗保障、公共财政与卫生筹资、医疗服务、医疗卫生的监管和药品生产与流通这五个制度领域的改革，提出了各自的建议。其中除北师大之外，七家机构均应协调小组的要求，把公共卫生体制的改革和发展也纳入建议的范围，但其内容均大同小异，即主张公共卫生服务完全由政府财政出资，由公立机构提供服务，由政府组织评估和奖惩。这同现实中正在运行的制度差别不大，可说是了 无新意。

　　下文分别就上文提及的五大制度领域，评述八家方案的共识和分歧。

　　必须说明的是，由于上述八家方案至今尚未公开，该述评基本上是根据公开媒体和互联网上有关这些方案的有限信息写成的，难免会有不周之处，因此也希望这八家方案的作者提出批评和指正。　　全民医疗保障体系的建立和完善　　八方案均把全民医疗保障（“全民医保”）的实现，视为新医改的重点之一，而北师大更加强调这是新医改的突破口。依照北师大的思路，全民医保是整个医疗卫生体制改革的基础和前提，其关键在于这一改革能有助于医疗服务第三方购买机制的形成，从而为其他方面的改革提供杠杆和激励。因此，北师大并没有把医疗保障体系的改革同其他改革等量齐观，而是重点加以论述。世行的重点也在此。　　就实现全民医保的具体路径，八家机构提出了两种思路：其一，政府通过补助公立医疗机构，直接以低价格为全体公民提供医疗服务；其二，通过社会保险或税收筹资建立覆盖全民的公共医疗保障制度，实行政府（或社会保险机构）购买医疗服务。其中，北大、国研中心和世行主要倾向于前者，而其余五家机构大体上赞成后者。此外，八家机构均赞成商业性医疗保险作为补充，也都赞成政府财政出资建立医疗救助制度。　　北大和国研中心主张，由政府一般税收筹资，为所有国民提供大体上免费的“基本卫生保健”，亦即公共卫生服务和基本医疗服务。具体而言，中央政府设定全国统一的“基本卫生保健服务包”，由政府指定的医疗卫生服务机构向民众大体上免费提供，即公共卫生服务全额免费，而基本医疗服务设定20％－30％的自付比。国研中心的建议，基本卫生保健提供者是公立城乡社区卫生服务机构，至于民营社区医疗机构必须实行国有化。北大提出，基本医疗卫生服务可以向非公立医疗机构开放。但无论如何，在这一领域，公立机构还是占主导地位甚至垄断地位，其大部分运行经费来自政府财政拨款。　　世行建议中国在20年后建立一个“国民健康服务体系”，即公立医疗机构为全体民众提供自付比不超过20％的医疗卫生服务，其运行经费来自政府拨款。这实际上是一个大的公费医疗体制，而北大与国研中心则建议迷你版公费医疗体制。　　这三家机构并没有排斥社会保险的作用。北大和国研中心主张，非基本医疗服务需要通过社会保险来筹资。世行主张，中国现行的社会医疗保险制度依然需要保留，但必须通过不断提高政府对民众参保的补贴水平，渐进地向公费医疗体系过渡。　　另外五家机构对于医疗保障体系完善的建议均大同小异，即在中国现行社会医疗保险制度的基础上，以渐进的方式拓展覆盖面，辅之以医疗救助制度和商业性医疗保险，最终形成一个多层次的公共医疗保障体系。实际上，建立“覆盖全民”的公共医疗保险制度，已经在决策层成为一项政策共识。中国政府在2007年中推出了建立城镇居民基本医疗保险的新政策，正是这一共识的体现。　　在细节上，五家机构说法不一。第一点涉及到公共医疗保障体系的统一性和多样性。用统一的制度强制性实行全民覆盖，缺乏可操作性。因此，在未来较长的时间内，公共医疗保险制度必然还是“多层次、多水平”的，在过渡时期甚至还是“多板块”的，即政府为具有不同社会经济身份的人群建立不同的公共医疗保险制度。北师大特别指出，身份制必须是过渡性的，应该在不久的将来允许参保人自己来选择参加哪种公共医疗保险。简言之，新农合没有必要限于农村，城镇居民医保也没有必要只对城镇户籍居民开放。　　第二点是强制性。五家机构均认为公共医疗保险制度最终应该是强制性的，但是究竟如何从自愿性向强制性过渡，办法不一。　　第三点，也是最为核心的问题，在于公立医保机构的治理。如果医保机构工作不力，不能很好地代表参保者的利益，那么全民医保就会出现大的问题。对此，北师大提出了两点建议：其一，逐渐将所有公立医保机构整合，并且使之向各地政府甚至人大常委会直接负责，而不是隶属于不同的部门；其二，推进公立与民营医疗保险的合作伙伴关系，促进医疗保险机构之间的竞争。　　公共财政在医疗卫生筹资中的作用　　八家机构均呼吁政府增加对医疗卫生事业的投入。这是共识之一。第二点共识在于，八家机构都赞成，新增公共支出主要应该用于加强公共卫生和医疗保障体系。第三点共识在于，“公共支出”并不仅仅是指财政支出，也应该包括社会保险支出。　　分歧在于医疗卫生的公共支出，尤其是新增部分，究竟以何种方式支出，即所谓“补供方”与“补需方”之争。补供方，即政府通过财政预算向公立医疗机构拨款，通过自上而下的绩效考核来敦促其为民众提供相应的服务。补需方是指政府提供补贴，吸引普通民众并支持贫困人群参加医疗保险，然后由医保机构向医疗机构购买相应的服务。北大和国研中心倾向于前者，而其他六家机构倾向于后者。　　没有一家机构把两者视为非此即彼的关系。总体来说，北大和国研中心对于补需方思路未加深入讨论。其他六家在重视“补需方”的同时也指出，对于服务提供者不足的地方，亦即农村地区、边远地区以及某些城市的某些地区，政府要出资新建公立机构或强化现有公立机构的能力。　　医疗卫生新增公共支出的规模究竟有多大？尤其是，这其中由政府预算支出的部分究竟有多大？这关涉到各家机构所提议的新医改方案是否具有发展可持续性的大问题。对此问题，国研中心所坚持的补供方思路，一开始提出需要新增预算支出2690亿元，后来改口说1500－2000亿就足够了，这其中的弹性，主要缘于民众可以大体上免费享受的“基本卫生保健服务包”可大可小。北师大测算的结果是，政府预算对民众参加公立医疗保险的补助，基本上在1000亿元左右。　　医疗卫生付费机制的改革　　医疗保障体系的功能之一是医疗费用的筹集，而另外一个功能是医疗费用的支付。支付方式多种多样，其不同的组合对于医疗服务机构的行为具有不同的影响，从而构成重要的激励机制。在医疗费用支付这一方面，亦存在着两种思路。其一是通过行政化的体制向公立医疗机构拨款，然后通过自上而下的方式对其绩效进行评估、考核，以调整拨款的数量和结构。在此基础上，公立医疗机构的业务范围主要限于基本医疗服务。北大和国研中心倾向于这一思路。　　另一种思路是公共医保机构通过多种付费方式的组合购买医疗服务，而所有医疗服务提供者，无论是公立还是民营，无论是营利性还是非营利性，均可以竞争来自公共医保机构的服务合同。除北大和国研中心之外，其他六家机构都倾向于这一思路。值得一提的是，世行尽管提议建立公费医疗体制，但是却主张通过市场化的服务购买机制为医疗服务付账。这正是英国模式中的“内部市场制”。　　许多机构都认为，按服务收费（或按项目收费）的主导性应该减弱，代之以多元付费方式的组合。但是，多家机构对于组合的细节未加深入讨论。作为例外，北师大建议公立医疗保险首先实行开放式守门人制度，即允许参保者在所有拥有普通门诊服务资格的提供者当中自主选择首诊机构，并且可以在一定期限内更换；之后，医保机构根据定点门诊机构所吸引的参保者人头数，依照多因素加权的方式支付固定的人头费。在这样的游戏规则下，门诊机构必须通过竞争参保者的定点选择来竞争更多的人头费，必须考虑到参保者的健康维护而不是仅仅关注其医疗服务，必须高度重视其医疗服务（尤其是诊疗与用药方案的选择以及合理转诊制度的安排）质量的改善。对于大病治疗的临床诊疗和住院服务，医保机构主要采取按病种付费（即DRGs）。　　医疗卫生服务体系的改革　　医疗卫生服务体系的改革分为两个方面，其一是结构布局或资源配置，其二是服务提供者的组织模式。实质性的分歧，出现在关于第二个问题的不同解答之上。一种解答是服务提供者的行政化，另一种是服务提供者的市场化。　　北大和国研中心基本上持第一种立场，认为至少在基本卫生保健领域，也就是城乡社区卫生服务体系中，必须坚持公立机构的主导性及其行政化。在财务上，卫生行政部门实行“收支两条线” 管理；在医疗器械和药品上，卫生行政部门实行统一招标采购；在人事上，卫生行政部门负责任命或选聘院长以及副院长；此外，医疗服务和药品的价格，由物价部门统一掌控。公立医疗机构只不过是政府的一个预算单位，根本不具有独立法人的资格。　　北师大、世行、世卫和麦肯锡则主张，在任何领域，只要竞争存在，均可以市场化，公立和民营机构必须在同一个公平的环境中展开平等的竞争。北师大尤其强调，政府只有放开医疗服务的市场化和民营化，才可能有余力实现公共卫生资源的再配置。换言之，北师大认为，医疗服务的民营化同医疗卫生事业的社会公益性，并不矛盾。　　复旦和人大持某种中间立场。复旦认为在整个医疗服务领域中公立机构应该为主、民营机构为辅，但没有说明这是市场竞争的结果还是政府主导的产物。而且，复旦明确提出，在社区卫生服务体系中实行“收支两条线”。人大则主张国家抓住基层医疗机构和最有实力的医疗机构，而把处于中间地位的医疗机构转制成民营。至少就社区卫生服务体系或基层医疗服务机构的组织和制度模式，复旦和人大似乎同北大和国研中心持同样的立场，但是在复旦和人大的方案中，公立医疗保险既管大病也管小病，也就是说社区卫生服务机构的相当一部分收入应该来自医保机构的付账。复旦和人大都主张，这种付账应该实行“预付制”。　　通过医保机构的“预付制”来购买医疗服务和通过行政体系实施自上而下的“收支两条线”财务管理，是两种矛盾的运行机制。前者是市场化的机制，而后者是行政化的机制。只有北师大明确坚持“市场主导派”的观点，主张医保机构对医疗机构实行“预付制”，通过市场化购买的方式来控制供方诱导过度消费的现象，而明确反对“收支两条线”。世行、世卫和麦肯锡对这一问题未加论述。　　北大和国研中心强烈主张政府对公立医疗机构“收权”，即成立隶属卫生部门的医院管理机构，统筹管人、管事和管资产；实施全面、严格的财务控制（即“收支两条线”）。北师大方案则明确主张“放权”，给予公立医疗机构相对独立的经营权和决策权，包括独立的财务权和人事权，促使其走向法人化，建立完善的法人治理结构。依照北师大的看法，唯此公立医疗服务体系才能真正走上“管办分离”的道路。人大和复旦持某种中间立场，即一方面建议在社区卫生服务体系中实行行政化，另一方面主张在其他公立医疗机构中推行法人化。　　八家机构对于医疗机构民营化也看法不一。北大、国研中心和复旦尽管不反对民营化，但建议国家限定其范围，并最终使之定位于补充性。人大希望政府开放民营非营利性资本的进入，但对此划定了“巩固两头，放活中间”的框框。北师大、世行、世卫和麦肯锡则未加限制。　　医疗卫生行政管理与监管体制的改革　　八家方案都提出了一些有关医疗卫生行政管理与监管体制改革的建议。实际上，除了北师大明确把行政管理与监管加以区分之外，其他各家均认定两者是一回事。大多数方案认为，在“多头管理”下，政府不同部门的利益不能协调，是目前医疗卫生体制改革缺乏整体性的重要原因。对此，北大、国务院发展研究中心、复旦和世卫提出了建立“大部制”的建议，人大则建议成立一个部际协调机构，麦肯锡建议在医改设计实施前期设立临时性的专门机构负责协调。世行和北师大对此未加论述。　　对于监管体系的改革，多数机构的建议不少，但都比较简要而且有欠系统性。北大、复旦、人大和麦肯锡都提到了信息披露的重要性。北大和麦肯锡都提出了经办管理和监督职能分离的建议；有所不同的是，麦肯锡强调在经办管理方面要引入市场机制。世卫提及了卫生立法机构与监管机构（即执法机关）应该分开。　　相对来说，北师大对于监管改革的建议尽管笼统，但却具有原则性和系统性。北师大首先明确指出，监管改革中最为关键的问题是，监管者必须处在独立第三方的位置。医保机构作为付费者，对于医疗机构的行为，拥有很大的控制力，但是医保机构的控制不是监管。同时，监管者与行政管理者的角色也大不相同。行政管理乃是在同一个行政体系内部上级对下级所管辖事务的干预，而监管者与被监管者则没有行政上下级的关系。简言之，监管者要同付费者分开，监管者也要同行政管理者分开。因此，在北师大看来，监管体制的改革，首要问题是监管机构的重建，而不是众多关于监管手段的具体建议。医疗卫生服务领域管办分离的改革，尤其是公立医疗机构的法人化，可以为监管机构的重建铺平道路。卫生行政部门应该从医疗机构的主管者或者主办者，转型成为医疗卫生全行业的监管者。　　进而，北师大主张，具体的监管机构可以是公立组织，也可以是民间组织（例如协会）。长远来看，监管应该成为一种独立的公共服务。推进政事分开，让监管机构成为独立的公立法人而与行政部门脱钩，同时政府将一部分监管责任从行政部门转移到协会组织，应该成为改革的方向。　　药品制度的改革　　药品制度的改革是另一个重点。关于医药产业发展政策，诸家方案都强调政府鼓励创新，引导行业整合，提高行业效率，但是实现这些目标的政策工具却大相径庭。北大、复旦、人大更强调政府管制甚至施加行政命令与控制，例如对药品生产、流通、使用各环节实施严格的审批、检查、全程监控等等，并且提高市场准入门槛。麦肯锡更强调政府保护知识产权，帮助企业提高效率，改善产品质量，鼓励创新。四个方案都主张政府对药品研发实行优惠政策，甚至提供资助。其中北大和人大的方案中还提出了政府对中医药产业的保护政策。　　关于药品流通和价格管制政策，北大、人大和复旦的方案明确提出了加强药品招标采购制度，但是细节不清楚，对于实施中的集中招标采购为什么效果不佳也未加论述。复旦和人大的方案明确建议加强政府药品定价的能力。这几家机构均异口同声地指责药品生产流通领域的违法违规行为，认为这些行为损害了政府政策的执行力。但是，反过来，这几家机构并没有仔细分析为什么国家制定的如此良好的政策和制度总是遭遇人们的不合作行为甚至违背，而且对此国家居然束手无策。　　大多数机构都提到了“以药养医”的问题。复旦和人大强烈建议政府解决这一问题，主张通过对医疗机构严格的财务管理，切断“医”和“药”的联系，实行药品零差价。北大和国研中心也支持这一思路。然而，问题在于，“以药养医”现象的存在仅仅是财务管理的问题？如果政府不对医疗服务的价格实施严格的低价管制措施，医疗专业人员有什么必要热衷于变成“专业卖药者”呢？如果一方面主张政府对医疗服务的价格实施低价运行政策，另一方面又不准许他们卖药，那么惟一的解决之路就是政府向医疗机构大量拨款，把所有医护人员都养起来，这是不是最终的解决方案呢？　　北大、复旦、人大、国研中心、世卫都提出建立国家基本药品制度，以保障基本药品的供应。北大、国研中心和复旦，主张实行基本药品的统购统销，即定点生产、统一购买、统一配送；人大比较温和，主张“政府指导和督促厂家生产短缺药品”，但却没有说明厂家如果不配合政府将如何应对；世卫只是强调政府应该整合公共医疗保障计划的药品报销目录、制定差别报销政策引导参保者多使用基本药物、制定标准诊疗和用药指南引导医疗机构提供基本药物。由此可见，即便在“国家基本药物制度”的旗号下，也大约有着两条不同的道路可走。北大、复旦、人大和国研中心明确主张回顾计划体制下的统购统销模式，而世卫的态度尽管不明朗，但其设想绝不包含统购统销的内容则毫无疑问。　　在八家机构中，只有北师大独树一帜，不仅倾向于市场化的药品制度，而且把药品制度改革置于医药卫生制度改革的整体框架中加以考虑。在北师大看来，只要医疗保障体系走向全民覆盖并且真正行使好医药卫生购买者的角色，只要医疗卫生服务体系走向了有管理的市场化，只要医药卫生监管体系有效地运行，那么药品生产和销售的市场化就能走向正常有序的发展。在满足了上述条件的制度环境中，医疗机构自然会高度重视用药方案的性价比，医保机构也自然会重视可报销药品的性价比，因此双方自然会在市场的压力下发展出多元化的药品集团购买模式。同样，医疗机构会根据自身的运营情况以及患者的需求，自主决定是否需要保留门诊药药房。如此一来，医药分家便可以水到渠成，不必由行政部门强力而为。对于某些攸关民生的药品，政府可以实施最终销售价格上限管制以及质量监控，但是完全没有必要进行统购统销。　　总结　　新医改势在必行，这是八家机构取得的第一个共识。第二点共识，增加对医疗卫生事业的公共投入，是当务之急。第三点共识，政府与市场应该相结合。第四点共识是，未来中国的医疗卫生体制必须是公平的，即确保人人享有基本医疗卫生服务的可及性，但同时也应该是高效率的，即以相对较低的费用实现前述的公平性目标。第五点共识是，八家机构都赞成推进医疗保障体系的全民覆盖应该成为近期内中国政府的施政重点。　　然而，除了上述五点笼统的共识之外，八家机构对于新医改的具体策略，可谓众说纷纭，其根本在于对于政府与市场应该扮演的角色持有不同的理解。在这里，“政府”基本上意味着一种以“命令与控制”为基础的行政化体制，政府机构与服务机构整合在一个等级化行政体系内部，政府机构同时扮演行政管理、监管、付费（预算拨款）和服务提供等多项职能；“市场”则基本上意味着一种以竞争为基础的经济激励机制，各类机构在其中均试图以最小的成本实现其设定的目标，而政府机构也是市场机制的参与者。　　在激烈的争论之中，两种改革思路浮出水面。一种思路是将医疗卫生事业一分为二，即“基本”与“非基本”的医疗卫生服务领域，主张国家至少对前者实施全面的行政命令与控制，而让后者部分地走向市场化。另一种是主张在转变政府职能、强化政府监管的前提下在整个医疗卫生服务领域推行有管理的市场化。　　从表面上看，这两种思路都强调了政府主导和市场机制的相结合，但是其理论依据和运行模式却大相径庭。第一种思路在理论上认定市场机制不适于基本卫生保健领域，因此必须在这个领域中实行计划体制；在实际运行上，行政控制机制与市场运行机制基本上是相互独立分割的两个板块，两者的协调和衔接存在着问题。后一种思路尽管高度重视政府的积极角色，但却将政府的角色和行为纳入到完整的市场运行机制之中，政府只不过扮演医疗卫生服务的主要付费者以及监管者的角色。　　依照第一种思路，姑且可以称之为“政府主宰型思路”，医疗保障体系由三个板块组成，即（1）一个微型（迷你）的公费医疗体系，负责为所有民众大体上免费提供公共卫生服务和基本医疗服务；（2）一个强制性的社会医疗保险制度，保障民众的大病诊疗服务；（3）一个商业性医疗保险体系，为民众提供额外的、非基本的医疗服务。在迷你公费医疗体系中，公立社区卫生服务机构占主导甚至具有垄断性，政府实施“收支两条线”。公立医院的业务范围多多少少受到限制，主要是提供基本医疗服务。这些服务机构在行政上隶属于不同层级的政府，政府卫生部门既是它们的行政主管，也是它们的监管者。民营医疗机构，无论盈利性的还是非盈利性的，多多少少受到一定的限制，最终处于补充性、辅助性的位置。　　依照第二种思路，姑且可以称之为“市场取向型思路”，医疗保障体系的主干是公立医疗保险，辅之以商业性医疗保险和医疗救助制度。公立医疗保险体系是多层次的，民众参保缴费水平不同，政府补贴水平，参保者享受的待遇也不同。公立医保机构筹资，并且代表参保者的利益购买医疗服务。医疗机构可以是公立的、也可以是民营的，可以是盈利性的、也可以是非盈利性的。医保机构同医疗机构进行谈判，采取多种付费机制的组合，激励医疗机构对参保者采取合理的诊疗和用药方案。所有医疗服务机构都是独立的法人。公立医疗机构同卫生限制部门解除行政上下级关系，实现“管办分离”。政府重新界定其政策制定、服务购买和服务监管的职能，实行“政事分开”，将公共服务的职能转移给独立的公共服务机构。政府可以通过行使独立的监管职能促使医疗服务市场良性运转，也可以通过优惠政策来促动市场的良性运作，还可以通过公共资源的合理配置来弥补市场失灵和填补市场不足。　　将政府的作用同市场的机制分离开来，形成一个独立于市场的行政化医疗服务板块，还是将政府的作用同市场的机制结合起来，形成一个有管理的医疗卫生服务市场，这就是中国未来新一轮医疗卫生体制改革必将面对的两条道路。（4.14）