对话背景
    改革开放20多年来，我国的经济取得了飞速发展，但医疗卫生事业的改革却明显滞后。近年来，国家推行的医疗卫生体制改革，积极探寻一些新路子，在一定程度上缓解了紧张的医患关系，但是广大人民群众看病难、看病贵的问题依然存在。
    我国医疗卫生体制改革究竟进行得怎么样了？还面临什么样的难题？本报记者就医疗体制改革方面的问题采访了北京大学中国经济研究中心副主任、经济学教授李玲。

专家简介
    李玲，北京大学中国经济研究中心教授、副主任，美国马里兰州Towson大学经济学院经济系副教授(终身职位)。在Towson大学和匹斯堡大学讲授管理经济学、微观经济学、老龄经济学等。1997年曾担任世界银行政策研究部医疗改革顾问，2000——2003年曾担任香港理工大学部门咨询委员会非正式首领和香港理工大学医疗管理学硕士项目负责人。主要教学与科研领域是卫生经济学，卫生服务管理，医疗计划和评估，商业研究方法。

    医疗卫生须提升到国策高度
    记者：中国医疗卫生体制改革已经进行了几年时间，作为一个世界性的难题，医改的进展并不尽如人意。您认为中国的医疗体制目前还存在什么问题？
    李玲：我国医疗卫生体制改革进行了几年，是在一步步伴随着经济改革发展的过程中进行摸索。我个人认为，在医疗体制改革过程中，政府必须把医疗卫生提升为国策，恢复到全民性的爱国卫生行为。
    过去由于政府的大力推动，向公共卫生方面投入了大量资源。公共卫生充分发挥了以防为主的作用，在预防上做了很多工作。医生当时拿固定工资，而且固定工资高于社会平均水平，这些都保证了在生活水准非常低的情况下，老百姓还是基本能得到合适的医疗服务。当时医生确实没有多少经济利益的考虑，现在改革以后，医院自己经营，国家投入下降，医院只能靠医疗服务和收入来维持日常的运行，再加上各方面利益上的追求，导致我们的医院表现得不尽如人意。
其实卫生领域的问题不仅仅是卫生领域的，而是中国二十多年改革积累起来的问题在卫生领域的集中表现。中国卫生体制改革如果头痛医头，脚痛医脚，肯定没有出路。组建一个医疗社会网络，给老百姓提供基本的医疗服务，我认为这是政府在医改过程中需要做的事情。
    医疗改革牵涉到了药、医药器材、保险还有国家的各项政策，要在宏观层面上协调发展。前不久诺贝尔奖得主弗格尔到我们经济中心做报告。当被问到美国下一个支柱产业是什么时，他毫不犹豫地回答说是医疗卫生及其相关产业。我们在这方面要迎头赶上。中国有这么大的市场空间，很多与医疗相关的产业都是可以赚钱的，不要把它们看成包袱。我们是一个大国，大国办医疗有它的难处，摊子大，包袱重。但是大国的优势是市场大，完全可以在规模经济上做文章。它可以成为一个经济增长点。现在大医院的经济效益还是不错，但是它现在赚的很多钱都是不当的，高药费、高检查费，而且往往赚的是穷人的钱。由于医院的服务没有拉开层次，经济条件好的人也因得不到自己想要的服务而不去看病。中关村知识分子平均寿命只有50多岁，这些人所面临的不是“看病贵”的问题，而是“看病难”的问题。我认识的德国商会的施瓦茨先生一直生活在北京，他说如果自己有病，宁愿去买药，也不愿意进北京的医院。城市医疗服务不能满足高收入人群需求、对中低收入人群可及性差的根本原因在于，计划经济向市场经济转轨中的医疗服务市场，尚未完全明晰政府职能和市场机制。只有政府和市场两手合拍了，看病贵、看病难的现状才能得以缓解。
    由于医疗服务质量不高、不方便，城市中的外国人、留学归国人员和高收入人群讳疾忌医，一提到医院就害怕。而中低收入人群因为看病贵，生病就硬扛着的不在少数。我认为，医疗资源配置不合理、卫生投入不是最有效的、市场没有合理的分层微观效率、卫生资源利用欠充分，是上述表象下的深层原因。
    我觉得现在需要在大的宏观层次上把医疗问题理清楚，国家要有明确的政策说明这个问题应该怎么办。
    记者：医院产权改革是有效的改革路径吗？可以解决看病贵、看病难的问题吗？
    李玲：中国的医疗改革要放到中国经济改革的整个大层面来考虑，医院产权改革只是医疗改革中的一部分。从医疗卫生改革的目标来说，矛盾的焦点是看病贵、看病难、医患关系紧张。产权改革只能解决看病难，但是我国的现实情况是很低的人均收入，把医院的产权改变了，比如把医院卖给私人，如果没有完善的配套机制的建立，对于普通老百姓来说，看病可能会更贵、更难。这是不可能靠市场解决的。美国已经给我们提供了太好的教训，美国医疗市场主要由私人主导，产权很明晰，但缺点就是太贵。
    我们宏观上应该有更好的政策，不要单纯搞医院改制。企业是以盈利为目的的，而我们的医院现在就是以盈利为目的的，财政体制改革以后，国家对医院的投入下降，医院需要自己赚钱养自己，以营利为目的后，很多不好的现象就出现了，最终倒霉的是老百姓。
    更加宏观的层次上的问题，比如药。改革20年我们在药的研发上缺乏创新，多是简单、低层次上的模仿，或者改变包装。研发是一种很长期的投资，需要国家政策。还有医疗器材。我们的器材很多都是进口，一个心脏支架在国外只卖不到1000美元，到了国内，加上关税等就是2000多美元。我们人均GDP只有1000多美元，一个医药器械都这么贵，看病怎么能不贵？除此之外，贵的原因还有医院以营利为目的，多卖药，让就诊者多做检查。如果不从源头上把药、器械的成本控制住，改制之后进的还是这么贵的药，医疗费用怎么可能便宜呢？
    作为配置资源的工具，市场只能解决效率的问题，而不会解决公平问题。教育、医疗这些公共产品，是市场失灵的部分，必须由政府负责。我们是社会主义国家，曾经是公平性最好的社会，但是过去20年的改革我们似乎走了一个极端，只考虑效率，不考虑公平。现在政府提出了科学发展观，就是要达到效率和公平，毕竟，一个社会最重要的是人的快乐和幸福。
    当然，改制可以带来竞争，但是不是简单的竞争就可以把医疗服务的价格压下来。国外的研究结果表明，在医疗市场上，以患者主导的竞争的结果是使医疗价格提高，而不是下降。医疗市场的竞争，跟餐馆的竞争是不同的，餐馆的竞争没有信息不对称的问题。你去吃饭没有钱不会点燕窝不会点鲍鱼，尽管餐馆老板说鲍鱼多好吃。但是到医院去看病信息是非常不对称的，医生说你得做核磁共振，你敢不做？而且让你做手术或者检查之后，不像吃鲍鱼燕窝一样，知道好不好，可以评价。此外，吸引病人的方法一个是改善服务态度；另外一个是采用高科技和聘请名医，即使病人可能本不需要名医、高科技设备，医院也尽可能给病人提供。于是整个成本都提高了，而医院所增加的成本则转嫁给病人负担。所以，医院竞争常常导致医疗价格上升。
    我们习惯于把市场化简单理解为私有化，但是私有化和市场化并不是一回事。市场是一个机制，利用供求关系调配资源以达到一种平衡，公立医院、合资医院、私立医院都可以存在于市场。我觉得我们应该大量使用市场机制来办我们的医疗，但是用市场机制不代表一定要私有化。公立医院完全可以借鉴香港的经验：国家所有，公司化治理。 

   医疗改革不能完全市场化
    记者：医疗体制改革从2000年开始启动，跟老百姓的生活密切相关。可是老百姓的抱怨却越来越多，感觉医院已经市场化了。
    李玲：医疗体制在不断改革，而老百姓的抱怨越来越多，老百姓的抱怨在于他们现在从腰包里掏出来的钱越来越多，他们得到的服务并不是他们需要的。动不动让你做一次又一次检查，在这个医院检查，换个医院住院又得检查，感觉被宰，很不舒服。1995年国家开始建立城镇医疗保险体制，最开始的试点地区是镇江和九江，最开始的机制是学的新加坡模式，要兼顾个人的激励机制和公平原则，分个人账户和社会统筹两块。在镇江试点做得很不错，现在正向全国推广。我们医保靠社会统筹和个人账户，目前医保的覆盖面在全国非常窄，享有医疗保险的人不到20％，大部分老百姓都是自己掏腰包。而医保总的原则是收支平衡，相对来说个人需要支付的也很多，自付的比例也比较大。再加上费用这么高，所以老百姓抱怨非常多，导致很多老百姓生病之后没有钱看病。
    你到医院看病，面对的是医生，但是很多事情是医院和医生无能为力的，医院有积极性卖贵药，用进口器材，一个进口的心脏支架要一万到两万块人民币，在目前的生活水平上是用不起的，如果没有好的保障系统，哪个家庭都不是那么容易承担的。医疗器材应当成为政府综合治理的一个方面，应该有一些产业方面的政策，应该大力鼓励国产或者合资生产医疗设备，这才是降低医疗成本的办法。医疗费用高是保险、器材、医药多方面造成的，如果保险系统没有建立好，医疗器材价格，药的价格不能降下来，医院的费用是降不下来的。我们改革上采取了很多方法，医药分家，各种分的方法都试了，现在看病还是贵，还是没有彻底解决问题。  
    记者：医疗卫生改革的矛盾焦点集中在医院，而医院自身又无力去解决这个矛盾。对此您怎么看？
    李玲：医改一直进行，但是改来改去只局限在卫生部门，卫生部门的主体是国有医院。改来改去，矛盾焦点又集中在医院。医生也很冤枉，社会舆论对他们的压力非常大，医院的意见也非常大。刚才我说了，医院所发生的问题，不仅仅是医院的问题，是我们改革20多年各种矛盾在医院的反映，或者说在医院的积累。总的来说，还是政府应该承担的责任没有承担。在政府投入下降的情况下，让医院到市场上生存，让所谓的逐利机制在医院得到充分的发挥。医院本身是为老百姓提供服务的，有公益性的，但是现在的医院以利润为目标，变成了一个企业。在这种激励机制下，就看到了我们所有看到的不正常的、扭曲的医院行为。
    医院的改革也尝试了各种各样的方式，从承包到股份制，到卖医院，各种方法都试了。从国际上来看，医院就是一个公益性的单位，全球的医院一般都是非营利的组织，即使在美国市场化这么充分的医疗卫生体制，90%的医院都是非营利性的，当然非营利性的不一定是公有的，社会资本也能做非营利性的。为什么医院是非营利性的呢？就是因为在医院这个特殊的行业，存在信息不对称，如果消费者认为你这个医院就是营利的，容易对这个医院不信任，非营利也是可以挣钱的，但是挣的钱有严格的控制，只能用在医院的发展上，这可以使消费者产生信任。
    国内做的研究不多，国外大量的研究都证明，医院的经营绩效和是否营利、还是非营利，是国有还是私有没有多大的相关性。营利性的医院利润变动率比较高，因为它随经济波动，经济好的时候病人多，经济不好的时候病人少，但是利润水平非营利和营利医院差别不大。非营利的医院也在不断地提高效率，改进服务，营利的医院也在改善服务，获得更多消费者的信赖，所以，产权改革不应该是我们医院改革的一个核心。医院有很多内功可以练，管理确实是我们很差的，比如看病难的问题，其实在管理上稍做改动，比如电话预约，病人就不需要在候诊大厅那么等，就没有那么难了。
2005年应该说是我们医疗卫生改革的一个转折点，因为政府明确地提出来，政府在医疗卫生方面承担应该承担的责任，这在过去一直是比较模糊的，现在比较明确地提了出来，而且采取了一些比较得力的改革措施。我相信如果朝着这个方向努力，应该会取得比较好的效果。
    记者：现在大医院也就是三甲医院人满为患，而老百姓又不愿意去社区医院看病，您认为应该怎样缓解这种矛盾现象呢？
    李玲：我的设想是，我们也许可以参照国际连锁店的方式，麦当劳和肯德基这样的模式。如果大家喜欢吃麦当劳，而只有王府井一家，那肯定就难，为什么现在不难，就是有很多的连锁店，同样的管理，同样的服务，保证了你在中关村能吃到一样的麦当劳。类似的，大家都喜欢去协和看病，我觉得中国医院可以建成医疗集群或者是集团，横向纵向的整合，即解决了老百姓要看名院的问题，在现有品牌医院的基础上扩展，特别是目前一级和二级医院生存比较困难，如果让现有的国有医院收购或者是吞并也有解决的空间。
    还有一个问题，老百姓不愿意去社区医院看病，很大的一个原因就是担心看不好，质量不高，但是如果是品牌医院把诊疗点开到社区，在医疗集团内部就有积极性做双向转诊了，不会底下转上去了，上面不转下来。如果是协和集团，第一步让病人在社区看，看完了以后，解决不了再到三甲，动了手术以后，很可能康复护理再转到社区，这样资源得到更大的利用，这是中国医院可以发展的方向。
    医院救死扶伤，实行人道主义是它的基本功能，医院应该有非常明确的定位，但是还存在一个如何在政府投资不足的情况下，生存和发展的问题。我们现在的医院为了生存和发展，过度地提供了医疗服务，增加了利润。我们的医院发展太快了，我们现在医院用的技术，用的药品，包括设备，很多医院的候诊大楼和设备都是超前于我们现阶段经济发展水平的。从长远来说，中国的医院有非常好的发展前景，因为我们有优势，我们是人口大国。对于服务业来说，人口多是一个最好的消息，人多的话，受众就多，患者就多。所以目前我们的医院为什么能发展这么快？尤其是三甲，日门诊量可以达上万，当然有很好的发展前景。我认为中国应该利用人口优势和现有的医院都是政府医院的优势，创造出一套我国独特的医院模式，真正解决我们中国人看病的问题。
    另外，医院不可能由政府全部包下来，医院的自我生存能力是很强的，医疗服务的利润是很多的。在保证公益性的前提下，可以允许医院开放高端的服务市场，拉开服务的层次，弥补低端发展的不足，这也是医疗发展的模式。