天则公用事业研究中心

    医疗卫生体制改革既涉及筹资付费的体制，也涉及服务提供的体制。在两种体制的改革中，界定政府角色都是核心问题。

    由于市场失灵，政府在医疗服务的付费和提供两方面都需要进行干预，但这些干预是基于不同性质的市场失灵，需要采用的手段也不同。就付费一方，我在上期《财经》已经讲到了“全民医保”这顿午餐还是要吃，虽然可能并不丰盛。这期则来谈，就医疗服务的“生产”或提供而言，任何形式的政府垄断都是不足取的，应追求的是一个对民间力量开放的体制。

    医疗服务的提供之所以需要政府干预，基本原因在于医疗服务的提供者和消费者之间高度的信息不对称。由于消费者在信息方面的弱势地位，市场机制对医疗服务提供者的约束作用非常有限。

解决问题的办法之一是政府亲自“生产”：政府开办公立医疗机构，通过预算拨款支付其运转的全部或部分成本，这些机构则按政府要求给消费者提供免费或低价（所谓“公益性”）服务。这里的公立医疗机构相当于政府行政部门的一个办事机关。

    另一种解决办法是“开放型”模式，其要点有四：第一，医疗服务行业对民间开放，政府给医疗服务的各类提供者（包括公立机构）创造平等竞争的环境；第二，政府通过法律法规对医疗服务行业进行必要监管；第三，政府（包括社会保险机构）按医疗服务的市场价向各类提供者购买医疗服务；第四，政府以医疗服务购买者身份与消费者一起对各类提供者进行监督约束。在这一模式中，政府同时扮演医疗机构开办者、医疗服务行业监管者和医疗服务购买者三种角色。

    两种模式哪个更好？简单的答案是，如果各自的“优越性”充分发挥出来，二者不相上下。封闭型模式把“宝”押在了政府的觉悟和控制能力。如果政府“全心全意为人民服务”，且有足够能力控制和激励公立机构管理层和职工的行为，政府公共服务目标就可以最大限度地实现。开放型模式把“宝”押在了制衡机制的有效性（包括政府能力）。它的关键假定是，政府可以对各类服务提供者进行足够有效的监督和约束，消除信息不对称的负面效应。

    当然，如果“优越性”没有发挥，两种模式都可以运转得非常糟糕——封闭型模式可以使医疗机构变成懒惰僵化的官僚机构，或凭垄断地位赚钱的商业机构；而在开放型模式下，花钱买服务可能演变为成本高昂的“过家家”甚至滋生腐败，公立机构和民办机构的竞争可能很不平等，民办机构也可能演变成官商勾结牟取暴利的机器。

    那么，下一步医改应选择什么模式？这不是三言两语能说清的，但有一点可以肯定：所选择的模式应该有足够灵活性，能容许各地政府根据当时当地的实际情况——包括政府的觉悟、监管能力、购买服务的能力等——不断对各种体制参数作出尽可能灵活的调整，以达到最佳服务结果。

就此而言，开放型模式具有独特优势，因为它可以包容公立机构和民办机构，容许政府根据实际情况强化或弱化公立机构的作用，实质上是一种政府和民间力量结合的模式。相比之下，封闭型模式是一种政府垄断、排斥民间力量的模式，它从设计上就不能容纳民办机构（因为没有需求方付费和购买服务的机制），因而政府角色没有弱化的余地。这种模式适合于那些无法对民间力量开放的公共服务行业，如警察、法院；但在医疗服务行业，更符合实际的改革方向应是政府和民间力量共同提供服务。

    或许有人会认为，只有封闭型模式才能体现“政府主导”的医改方向；但在我看来，以“政府主导”为方向，恐怕最后还是会迷失方向。

    原因在于，今天这个招致诸多指责的体制，其实就是一个政府主导的体制，而不是什么“市场化”的体制。基本事实是，尽管民办医疗机构近年有所发展，但医疗服务的90％以上仍由政府公立的医疗机构提供；这些机构的管理层由政府任命且只享有有限决策自主权；医务人员的身份是政府事业单位职工，基本没有进入劳动力市场。在整个医疗服务行业，非政府主体除了民办医疗机构，就是交钱看病的患者。除了政府及其经营的医疗机构，谁能主导得了这个体制？诚然，医疗服务有一个交易过程，患者要花钱购买医疗服务，而且私人自费比例占卫生总费用一半以上。但交易的卖主是政府经营的公立机构，价格是由政府用行政手段确定的，这样的交易类似计划经济时代的统购统销，不仅不是市场交易，恰恰是政府强势主导的表现。

    所以，与其在政府已经主导的情况下继续强调政府主导，不如把方向定位在政府和民间力量、市场机制的最有效结合上。■