北京大学卫生政策与管理研究中心

2003年5月12日

[摘要]

    非典对卫生部门的考验和挑战最为直接，农村脆弱的卫生服务体系对抵抗疾病能力存在很大的压力。目前农村医疗卫生面临五个主要问题：投入不足、效率低下、保障缺乏、公卫薄弱，以及人口流动性强。医疗价格上升情况下，农民直接支付费用方式导致农村居民医疗服务的可及性降低。农民医疗消费的筹资应该主要来自健康保险费（不包括特困医疗救助）。1994年开始实施的新型合作医疗并没有解决农民的基本医疗保障。短期内农村居民不能被健康保险覆盖的情况下，政府必须采取有力措施控制医疗服务价格和药品价格，规范农村医疗服务市场。

政府公共卫生政策弱化是造成卫生问题的主要制度性因素，社会公共支出的财政分权改革导致贫困地区对地方公共设施投资的停滞，对用健康水平和健康公平性衡量的健康成果都有负面影响。公共卫生保健需要是政府必须承担的责任，是确保人人享有健康的基础，是公共财政政策针对的主要点，因此公共卫生保健应该恢复或加强1980年以前实行的供给导向政策，实行公共卫生服务的筹资、管理与支付体系的管理一体化。中央和地方财政有能力采取供给导向政策，而且中央财政可以采取其他方式比如发行国债、卫生福利奖劵，提高香烟税增加卫生筹资，。

发挥政府在公共卫生中的积极作用，不意味着放慢合理调整卫生资源配置、改善医疗卫生机构经营管理，提高效率的改革步伐。长远来看，医疗卫生事业的发展，政府在医疗卫生中作用的发挥，都离不开医疗卫生效率的提高。医疗卫生服务的资源总是有限的，筹资公平基础上提高效率是改革的重点，引入竞争是提高医疗卫生机构效率的必然趋势。

一、应对非典：农村卫生服务体系的考验

这次非典给中国社会带来了非常大的冲击，对卫生部门的考验和挑战最为直接。非典没有首先大面积的攻击农村可以说是不幸中的大幸。但是，农村防疫的压力仍然不小，尤其是贫困地区的农村。各级政府已经采取了很多措施防止非典向农村传播，但现在仍然有一些人员在疫区和农村间流动，如果没有及时的信息和完善的隔离措施，这会带来隐患。而且现在也很难完全掌握前期流回农村人员的信息，这又是一个隐患。

尽管政府承诺对农民非典感染者治疗进行补贴的公共财政政策，解决了被感染者的经济担忧，但是农村脆弱的卫生服务体系对抵抗疾病能力存在很大的压力。目前，西部农村公共卫生职能基本上和乡村医疗机构结合在一起，而乡村医院的医疗设备和医护人员的专业水平与城市医院存在很大的差距。根据城市中非典疫情的发展过程看，医院内大量感染是疫情爆发的开始，因此农村防治非典的最大压力是一旦出现病例，乡村医疗机构是否有能力控制医院内感染，把好第一道关，阻止病毒流向社区。

另一个主要的压力是农民是否具有预防疾病的意识和知识。目前，个人的防护措施是阻止疫情扩散的最有效方式。农民预防疾病意识淡薄可能导致农村抗非典工作的困难，因此加强宣传，提高农民对非典的警惕是刻不容缓的工作。但更为重要的是加强农民预防病毒感染的知识。在城市抗非典的过程中，一直强调防护措施的科学性，防护措施不能留于形式，防护性个人卫生行为要正确。农民对这方面的知识可能要低于城市居民，卫生习惯可能也不如城市居民，因此落实这方面的工作更为重要。像北京等城市都有很多提供防护知识的小册子，农村更需要这些卫生教育资料，由于教育水平的限制，不能仅用书面方式，要发挥广播、电视等传播方式的作用。

可以说非典对农村卫生现状的考验涉及到很多方面，包括医疗服务体系、公共卫生筹资、管理与人员培训、农民医疗保障制度等，这些都是农村卫生体系中必须面对的问题。

 二、农村医疗卫生发展的历史过程和现状 

我国的农村卫生工作曾经取得过世人瞩目的成绩，特别是建国初期（1949－1965）就初步形成了农村初级保健网，公社医院兼有提供基本医疗服务和初级卫生保健技术指导及乡村卫生行政管理的功能，成为三级预防保健网的枢纽，许多流行病控制都由公共部门管理，其筹资、治疗、人员培训等都是由公共部门来完成，有效地控制了当时许多肆虐的传染病。回顾历史，我们可以发现农村卫生保健的大发展阶段是1965年至1979年。1965年，在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召下，全国农村短期速成培训了一大批“赤脚医生”，向农民提供初级卫生保健服务。1969年后，合作医疗（类似于医疗保险制度）进入大发展阶段。到1978年，我国有“赤脚医生”4777469人，卫生员1666107人，农村人口中合作医疗覆盖率达到90％以上，农村居民健康状况得到很大改善（傅卫，1999）。但是，70年代末开始的农村经济体制改革首先冲击了村级卫生组织，改变了村卫生室的经营方式。随着财政体制的改革（财政“分灶”吃饭），卫生院陆续下放到乡政府管理，农村卫生组织在人、财、物等外部条件发生了很大的变化，农村卫生组织开始了自发变革，期间，一是合作医疗纷纷解体，二是城乡卫生资源的配置差距逐渐扩大。进入90年代后，政府为改善日趋薄弱的农村卫生服务体系，针对医疗机构的效率低下、医疗机构不合理的补偿机制以及医疗市场结构等出台了一些卫生政策，例如，开展农村初级卫生保健、实施农村卫生“三项建设”、促进和恢复合作医疗，实施乡村卫生组织一体化管理等。

但是，目前农村医疗卫生仍面临五个主要问题：投入不足、效率低下、保障缺乏、公卫薄弱，以及人口流动性强。

1、农村占总人口70％，仅占不到20％的卫生资源。农村卫生总费用中政府、社会和个人卫生投入的比重在1991年至2000年间的结构发生了显著变化，政府农村卫生投入比重由12.54％下降至6.59％，社会卫生投入由6.73％降至3.26％，而同期农民个人直接支付费用从80.73％上升到90.15％；

    2、资源闲置与效率低下。根据我们的研究乡镇医院的业务量不大，服务的利用率较低，接近70％的乡镇医院出现亏损或接近亏损的边缘。乡镇医院的业务收入以卖药为主，药品收入占收入的比重平均为65.7%，其中村级高达89.1%，使“以药补医”的卫生政策变成了“以药养医”的现实；

3、合作医疗纷纷解体后，绝大多数地区没有其他保障方式；1994年开始的新型合作的推行遇到很多困难，没能解决农民基本医疗保健问题；

4、公共卫生的削弱。政府拨款的68%用于医疗，22.7%用于公共卫生，而且主要集中在县级预防保健机构，用于人员的工资。公共卫生削弱的一个重要原因是公共财政政策的缺位，具有公共物品特征的预防保健的提供取决于公共政策。自80年代中期财政分权以来，农村公共卫生费用随着县、乡两级财政的逐步恶化而恶化，卫生部课题调查组的研究表明，在政府公共卫生支出的构成中，人员经费呈逐年上涨的趋势，而业务和公务费，公共卫生项目补助近5年来呈逐年减少的趋势。从全国的水平来看，2000年政府公共资金实际支出为40.48亿（其中人员经费17.49亿，实际业务公务费17.15亿，项目补助实际支出5.84亿），名义支出为19.66亿，公共卫生机构“有偿服务创收”为20.82亿。

5、农村人口流动性加强，农村原有民间自发的公共卫生措施都受到破坏，公共卫生问题更为严重；进城农民工的健康状况基本没人管，一旦有病一般只能回到农村，从这次非典疫情就可以看出这点。非典最早出现时政府还没有承诺负责民工被感染的治疗费用，因此很多民工选择回家，因为他们没有经济能力在城市治疗，这给非典的防治带来了困难。

 三、农村卫生服务可及性不足和医疗保障的缺乏

国外一些研究表明，由于缺乏医疗保险，发展中国家的医疗价格非常重要（Mwabu，1986；Gilter et al，1987），医疗服务价格的上升会降低医疗卫生服务的可及性，尤其是对贫困人群，最终这会影响健康状况（Deolalikar，2000）。医疗卫生的可及性就是指人们是否有钱治病。

2000年一项对中国城市居民的研究发现，低收入人群对医疗服务的需求价格弹性比高收入人群的高，也就是说低收入人群对医疗卫生服务的需求更容易受到价格的影响（Mocan，Tekin，and Zax, 2000）。根据我们一项对于农村卫生的研究，农村居民缺乏医疗卫生服务的可及性的情况仍然相当程度的存在，有很多农民看不起病，而医疗卫生服务费用的增长和农民直接支付费用是其主要原因。

医疗保健在很大程度上属于私人消费，健康收益比如个人生产力的增加，主要归私人所有，因此，我们确实不应该把健康收益与健康的外部经济作用混淆在一起。公共卫生具有很强的外部性，是一种公共品，个人的在这方面的投资会使所有人免费受益，比如传染病的防治，因此对公共卫生的补贴是基于利益性外部经济。既然私人医疗消费不具有利益性外部经济，我们认为医疗服务的提供应该发挥市场机制的作用，采用更为重视需方选择的政策（Demand-chosen policy）。

但是，发挥市场机制、让需方选择的政策决不意味着消费者个人直接支付医疗费用。个人承担疾病风险的能力非常有限，因此医疗费用患者直接支付方式最不利于人们健康的提高。农民直接支付费用（fee-for-service）是我国农村卫生服务中非常普遍存在的现象，在医疗价格上升的情况下，导致农村居民医疗服务的可及性降低。我们的建议是应该在基本医疗安全网的基础上，充分尊重消费者的选择权。这里我们特别强调农民医疗消费选择的筹资主要来自于健康保险费（不包括特困医疗救助），而不是个人直接支付医疗费用。

1993年我国提出重新发展和完善农村合作医疗，1994年试点实施以来，多次强调了建立新型合作医疗。合作医疗的主要原理和保险一样，是通过群体合作降低个人患病的经济风险，必须有很多具有不同风险的人参与才能发挥作用，否则就要提高交纳的保险费。根据1998年全国卫生服务调查的结果以及我们的一些实际调研，总的来说，农民的参与率并不高，而且开展的也主要是大病保险，并没有很好的解决农民的基本医疗保障。如果保险费主要由农民自己支付，受农民收入的限制，现在提高保险费只能使更多人不愿意参加；如果采取强制参加的方式，可能只会成为农民增加的另一种负担，因此农民基本医疗保障的筹资也需要政府的努力。

政府也确实承诺了对农村合作医疗补贴。但是现在的转移支付是一种后续的财政补贴性质的资金，实际操作中，中央政府的转移支付是以地方政府的筹资为前提条件，而地方政府的筹资又是以农民的筹资为前提条件，而农民的选择则是“政府如果不先出钱，我也不放心先出钱”，从而陷入了各级政府与农民之间的次优博弈均衡（王健，李卫平，2003）。这使得政府的政策目标与实际操作结果相分离，不能实现转移支付的真正功效。因此，我们认为中央政府应预先提供新型合作医疗的启动资金，当然，在地方一级必须对中央政府转移支付的使用建立公共监督机制，以确保启动资金不被挪用或滥用。

此外，我们注意到对中西部地区卫生服务提供系统的中央政府专项转移支付是解决欠发达地区卫生保健问题的较好方案，它对农村居民中的弱势群体（妇女、儿童等）的卫生服务可及性产生了非常重要的影响。

在农村居民短时间内还不能被健康保险覆盖的情况下，政府必须采取有力措施控制医疗服务价格和药品价格，规范农村医疗服务市场。目前的情况下，新型合作医疗的社区（县）统筹是一个不得已而选择的方案，达到小康水平后，则可以建立一种通过国家税收和/或健康保险费来筹资的系统。

 四、农村薄弱的公共卫生筹资与管理 

从经济发展的角度看，卫生健康状况的提高对经济的发展有促进作用。许多经济学家和卫生经济学家的理论研究中健康被看作是人力资本的一个组成部分，是经济发展的一个推动因素。而实证研究也发现健康状况对经济增长的促进作用。如果一个国家卫生部门的绩效非常差，那么一个国家的经济增长也将逐渐消失。国内也有学者研究发现人口预期寿命等健康指标与GDP增长有明显的相关关系。因此，首先要从观念上认识到对健康投入，对公共卫生投入是一种投资，而不仅仅是消费。由于目前各级政府以提高任期内当地经济增长率为首要目标，使得短期内对GDP贡献不明显的公共卫生没有足够的重视和优先权。

美国经济学家杰弗里·萨克斯教授在一次宏观经济与健康的研讨会上提出有三个问题对我国的卫生改革与发展非常重要：第一，政府对贫困人群的医疗覆盖的作用。政府应该保证贫困人群对基本医疗服务，尤其是公共卫生服务的可及性，所有人都应该可以同等的获得基本医疗服务；第二，政府在医疗保险中的作用，政府要考虑怎样防止人们因为一些疾病和突发事件而变得贫困。第三，政府在公共卫生服务中的作用。政府怎样控制和调查一些流行病，像艾滋病、疟疾的控制。时隔不到半年，这次非典的出现，使得我们直接面临这些问题。

我们进行的实证和案例研究表明，分级财政体制背景下的卫生改革和城镇职工医疗保险改革之后，社会医疗保险方的弱小以及农村患者的直接支付费用，已经导致医疗保险覆盖率的下降，再加之扭曲的医疗服务价格，引起医疗成本的快速上升，尤其是在贫穷人口中。这种状况将削弱我国在卫生领域内已取得的成绩，将会继续扩大城市人口和农村人口之间以及不同社会经济特征人群之间健康的差距。特别值得注意的是，确保健康机会平等的政府公共政策的弱化是造成卫生问题的主要制度性因素，也就是说社会公共支出的财政分权改革将潜在的恶化卫生等基本服务可及性的不公平，导致贫困地区对地方公共设施，例如安全饮用水供应、卫生设施和其他基础设施等的投资停滞，从而对无论用健康水平还是用健康公平性衡量的健康成果都有负面影响。

中国公共卫生筹资改革的一个很重要的特征是政府对公共卫生预算支持的下降（Liu & Mills，2002）。WHO一些文献中认为卫生部门的分权理由主要是在技术层面上提高卫生管理和服务提供的效率；在政治层面上为了提高地方政府的参与和自治程度；而在筹资层面上，则是为了给地方政府对卫生资源和利润更多控制权，提高成本效率。但是到目前为止卫生分权带来的成果并不明显(Smoke, 2001)。由于分权到地方（县或以下），各个地方将根据本地的需要和支付能力对医疗卫生投资，这样不同健康状况和经济状况地区的卫生投入将不同，最终会导致健康状况差距的加大。世界银行1997年的一份报告指出财政分权对中国农村地区的卫生保健产生了不良的影响，尤其破坏了贫困地区医疗卫生系统的生存能力。

财政分权是大多数发展中国家改革的主要途径，也是许多国家经济转型的主要方式。在理论上，财政权力和责任向各级地方政府的转移有助于提高经济效率，因为和中央政府相比，各级地方政府在资源配置上具有信息优势。而且，当地方政府的官员承担起提供公共物品服务的责任时，他们也就处于当地居民更严密的监督之下，从而也更有动力去行使他们的财政职能为公众谋求最大利益。有学者对财政分权使效率提高的说法提出了质疑，地方政府可能实际上并没有明显的信息优势。而且在大多数发展中国家，地方政府的官员都不是依靠民主选举产生，因此他们是否会更好地去熟悉各种情况是值得怀疑的；即使他们对情况十分了解，他们也未必有足够的激励去依此行事（林毅夫，2000）。中国的地方官员是上级政府任命的，而地方官员业绩的评价体系中，主要依据是直接的经济增长结果，医疗卫生投入即使能够潜在的提高人力资本，为经济建设做贡献，但是地方政府也许并没有直接的激励在卫生发展上努力，在财政分权的情况下，这可能导致部分地区的卫生投入不足而影响居民的健康状况。

对于卫生分权的另一种反对理由基于对医疗卫生的管理，一方面基层地方政府可能缺乏管理医疗卫生系统的能力，另一方面由于下一级政府的卫生投入增加，因此上一级政府在卫生方面的发言权减弱，因为一般来说，总是谁投入多，谁就更具有发言权（叶雷，2000）。但是，当地方基层政府面临财政压力时，由于短期内健康的效果难以体现，他们就往往减少对健康的投资。

公共卫生保健的需要是政府必须承担的责任，是确保人人享有健康的基础，是公共财政政策针对的主要点，因此，我们呼吁公共卫生保健应该恢复或加强1980年以前实行的供给导向政策，为了形成一种可操作的政策建议，我们要首先按照中共十六大制定的国家发展战略，确定一个动态（5年、10年以及15年）的全国性公共物品和具有省级地方特征的公共物品（如HIV的防治）。其次是如何建立一个筹资委员会或系统（如类似于社保基金），确保农村贫困地区居民真正获得全国性和地方特征的卫生保健公共物品。

公共卫生应该恢复或加强1980年前的供给导向政策。政府一定要实行公共卫生服务的筹资、管理与支付体系的管理一体化。由于社会公共支出的财政分权改革潜在的恶化卫生等基本服务可及性的不公平，导致农村贫困地区对诸如安全饮用水供应、卫生设施和其他基础设施等的投资停滞，从而对无论用健康水平还是用健康公平性衡量的健康成果都有负面影响。

从财力上看中央和地方财政完全有能力采取供给导向政策，以中央财政支付农村公共卫生人员全额补助应该是可行的。2000年政府公共资金实际支出为40.48亿（其中人员经费17.49亿，实际业务公务费17.15亿，项目补助实际支出5.84亿），名义支出为19.66亿，公共卫生机构“有偿服务创收”为20.82，2001年中央财政收入为6989.17亿元，如果加上地方财政收入6406.06亿，共13395.23亿，仅占0.155%。而且中央财政可以采取其他方式增加卫生筹资，比如：

国债、卫生福利奖劵的可行性

国债可以为农村卫生人力的培训、贫困地区乡镇卫生院的建设、传染病、地方病的监控信息体系提供资金的支持。卫生部门要积极地申请利用国债为贫困地区的卫生人力资源和卫生设施投资。国家可考虑发行公共卫生国债，用于非典的防治和公共卫生服务体系的建立。一方面可以提高我国的公共卫生水平，另一方面也可拉动经济的增长（海闻，2003）。

提高香烟税

由于香烟不是必需品，且对其需求比较稳定，它有可能成为政府收入的一个可靠和易于管理的来源。大量的实证研究表明提高香烟税不会引起烟草行业的人员失业，反而会增加政府的财政收入，随着我国加入WTO以及国外烟草公司进入中国市场，提高香烟税更为可能，建议政府利用专项烟草税款来支持农村的卫生保健服务。

 五、发挥政府的积极作用，但不能停止提高医疗卫生机构效率的步伐 

政府和市场在医疗卫生部门的作用，一直以来是卫生体制改革中的主要话题。通过以上的分析，可以看出对于中国这样转型中的发展中国家，不管是医疗卫生服务体系还是公共卫生服务体系，政府的作用都不能缺少。我们也一直在呼吁发挥政府在公共卫生中的积极作用。

通过非典这次全国性的灾难，相信政府在医疗卫生中的作用将受到更多人的关注和政府的重视，今后也肯定会加强这方面的工作。但是我们同样呼吁不能因为此次事件而停止合理调整卫生资源配置、改善医疗卫生机构经营管理，提高效率的改革步伐。从长远来看，医疗卫生事业的发展，政府在医疗卫生中作用的发挥，都离不开医疗卫生效率的提高。

已经有研究（Shaikh I. Hossain）发现八十年代以来一段时间，我国卫生资源利用的效率下降了，卫生投入的健康受益不如以前高。目前，医疗卫生机构存在的和国有企业相同的一些问题就更为明显，这些方面的改革步伐不能停止。强调政府在医疗卫生中的作用，主要是针对筹资问题，由于政府卫生筹资功能的下降，导致了公共卫生服务提供不足和医疗服务可及性的下降，加大了健康的不公平(Gao, Tanf, Tolhurst & Rao, 2001；Liu and Mills, 2002)。